Нові / переглянуті концепції  в рекомендаціях щодо хронічного коронарного синдрому  2019 році

Рекомендації  було переглянуто, щоб сфокусуватися на хронічному коронарному синдромі (ХКС) замість стабільної ІХС.

Ці зміни підкреслюють той факт, що клінічні прояви ІХС можуть бути класифіковані як гострий коронарний синдром (ГКС) або ХКС. ІХС - це динамічний процес накопичення атеросклеротичних бляшок і функціональних змін коронарного кровообігу, які можуть бути змінені за допомогою зміни способу життя, фармакологічної терапії і реваскуляризації, що призводить до стабілізації або регресії захворювання.

У нових рекомендаціях  по ХКС визначено шість клінічних сценаріїв, що найбільш часто зустрічаються у пацієнтів: (i) пацієнти з підозрою на ІХС і «стабільними» ангінальними симптомами і / або задишкою; (Ii) пацієнти з новим епізодом СН або дисфункції ЛШ і підозрою на ІХС; (Iii) безсимптомні і симптомні пацієнти зі стабілізованими симптомами <1 року після ГКС або пацієнти з недавньою реваскуляризацією; (Iv) безсимптомні і симптомні пацієнти> 1 року після початкового діагнозу або реваскуляризації; (V) пацієнти зі стенокардією і підозрою на судинні або мікросудинні захворювання; (Vi) безсимптомні пацієнти, у яких при скринінгу виявляється ІХС.

Вірогідність наявності захворювання до проведення діагностики ІХС, заснована на віці, статі і характері симптомів, зазнала серйозних змін. Крім того, було введено нову фразу «Клінічна ймовірність ІХС», в якій також використовуються різні фактори ризику ІХС в якості модифікаторів вірогідності наявності захворювання. Оновлені можливості застосування різних діагностичних тестів в різних групах пацієнтів для ІХС з та без симптомів.

У рекомендаціях підкреслюється вирішальна роль здорового способу життя та інших профілактичних заходів в зниженні ризику подальших серцево-судинних подій і смертності.

ХКС- хронічний коронарний синдром; ГКС- гострий коронарний синдром;  ІХС- ішемічна хвороба серця; СН – серцева недостатність; ЛШ- лівий шлуночок.

Нові основні рекомендації в  2019 р

Базові тести, діагностика і оцінка ризиків

Неінвазивна функціональна візуалізація ішемії міокарда або коронарна КТА рекомендується в якості початкового тесту для діагностики ІХС у пацієнтів з симптомами, у яких обструктивна ІХС не може бути виключена тільки  за клінічною оцінкою.

І

Рекомендується, щоб вибір вихідного неінвазивного діагностичного тесту ґрунтувався на клінічній ймовірності ІХС та інших  характеристиках пацієнта, які впливають на ефективність тесту, місцеву експертизу і доступність тестів.

І

Функціональна візуалізація ішемії міокарда рекомендується, якщо коронарна КТА показала ІХС з невизначеною функціональною значущістю

І

Інвазивна ангіографія рекомендується в якості альтернативного тесту для діагностики ІХС у пацієнтів з високою клінічною вірогідністю і важкими симптомами, несприйнятливими до медикаментозної терапії, або типовою стенокардією при низькому рівні фізичних навантажень і клінічній оцінці, що вказує на високий ризик розвитку подій. Інвазивна функціональна оцінка повинна бути доступною і оцінювати стенози перед реваскуляризацією, крім випадків стенозу > 90% в діаметрі.

І

Інвазивна коронарна ангіографія з можливістю функціональної оцінки повинна розглядатися для підтвердження діагнозу ІХС у пацієнтів з невизначеним діагнозом при неінвазивному тестуванні

ІІа

Коронарну КТА слід розглядати як альтернативу інвазивної ангіографії, якщо результати іншого неінвазивного тесту є двозначними або недіагностичними.

ІІа

Коронарна КТА не рекомендується при  поширеній коронарній кальцифікації, нерегулярному серцевому ритмі, значному ожирінні, нездатності взаємодіяти з командами затримки дихання або будь-яких інших умовах, що  роблять хорошу якість зображення малоймовірною

ІІІ

Інша фармакологічна терапія

Одночасний прийом інгібітора протонної помпи рекомендується пацієнтам, які отримують монотерапію аспірином, подвійну антитромботичну терапію або оральні антикоагулянти, які мають високий ризик шлунково-кишкових кровотеч.

І

Ліпідознижуючі препарати: якщо цілі не досягаються при максимально переносимій дозі статину, рекомендується комбінація з езетимібом

І

Ліпідознижуючі препарати: для пацієнтів з дуже високим ризиком, які не досягають своїх цілей при максимально переносимій дозі статину і езетимібу, рекомендується комбінація з інгібітором PCSK9

І

Інгібітори АПФ слід розглядати у пацієнтів з ХКС з дуже високим ризиком серцево-судинних подій

ІІа

Інгібітори натрій-глюкозного ко-транспортера 2 емпагліфлозин, канагліфлозин рекомендуються хворим на цукровий діабет і ССЗ

І

Агоніст рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 (ліраглутид або семаглутид) рекомендується хворим на цукровий діабет і ССЗ

І

Скринінг безсимптомних пацієнтів

УЗД сонної артерії для оцінки ризику серцево-судинних захворювань не рекомендується

ІІІ

Рекомендації щодо лікування рефрактерної стенокардії

Можна вважати, що редукуючий пристрій для звуження коронарного синуса послаблює симптоми виснажливої стенокардії, що несприйнятлива до стратегій лікування та реваскуляризації.

ІІb

ІХС- ішемічна хвороба серця; КТА- комп’ютерна томографічна ангіографія; ХКС- хронічний коронарний синдром; інгібітор АПФ-інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту; ССЗ – серцево-судинні захворювання; УЗД -ультразвукове дослідження.