НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

                                                 імені П. Л. ШУПИКА

                 КАРТКА ПРОХОДЖЕННЯ  циклу

Кафедра _________________________________________________

Назва циклу ________________________________________________

Який ВУЗ закінчив (повна назва)___________________________

В якому році____________________Диплом (копія) №_________

Спеціальність в інтернатурі __________________________________

Дата закінчення інтернатури ________________________________

1. Прізвище, І., Б._____________________________________________ *

___________________________________________________________________

2. Загальний лікарський стаж (повних років)__________________

3.Попередній фах ________________________________________

4.Фах в теперішній час _____________________________________________**

5.Стаж роботи за фахом__________________________________

6.Посада за місцем роботи__________________________________

7. Атестаційна категорія (підкреслити) НЕМАЄ, ДРУГА, ПЕРША, ВИЩА

8. Мета (підкреслити)      ПІДТВЕРДЖЕННЯ або ПРИСВОЄННЯ

9. УОЗ (відомство)______________________________________________

10. Місто або село (підкреслити)

11.Повна назва установи_______________________________________

12.Вид діяльності (№ п) за наказом №484___________________________

13.Сумарна кількість балів за наказом №484 ________________________

Підпис декана факультету ________________________ПІБ___________________________***

Підпис куратора циклу   _________________________ПІБ__________________________

* Прізвище, ім'я, по батькові - великими друкованими літерами

** Для лікарів, що мають кілька спеціальностей, вказується лише та, яка має відношення до даного циклу.

*** Тілки декан відповідного факультету