Хвора П, 80 років.
Сімейний анамнез-мати хворіла АГ,ІХС і цукровим діабетом 2 типу. Шкідливих звичок немає. Туберкульозом, венеричними хворобами і гепатитом не хворіла. Алергологічний анамнез не обтяжений.
Хворіє АГ, ІХС біля 30 років, цукровим діабетом близько 15 років, постійна форма фібриляції передсердь останні 5 років. Перенесла не Q інфаркт міокарда передньої, перетинки, верхівки, бічної стінки лівого шлуночка рік тому.
ЕКГ:
Хвора звернулась в КНП ЦПМСД №1 Дніпровського району до кардіолога зі скаргами на стискаючий біль за грудиною, який з’являється при підйомі на перший поверх у звичайному темпі,відчуття «перебоїв» в роботі серця, набряки на ногах, задишку при фізичному навантаженні, головний біль, тремтіння рук, слабкість в ногах, схуднення за останні 3 міс на 12 кг, поганий сон, дратівливість, припливи жару до обличчя.
Об’єктивно: шкіра та видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Зів спокійний. Регіональні лімфатичні вузли не пальпуються.
Тони серця аритмічні, 1 тон ослаблений на верхівці, акцент 2 тону над аортою, систолічний шум на верхівці та над аортою.
АТ 135/80 мм рт ст, пульс 65 уд/хв, аритмічний, задовільного наповнення. Над легенями везикулярне дихання з жорстким відтінком, хрипів немає.
Живіт м’кий, безболісний, дещо чутливий в правому підребер’ї. Стілець, діурез в нормі. Набряки гомілок.
Щитовидна залоза при пальпації не збільшена в розмірах, безболісна.
Хворій було проведене обстеження:
ЗАК(16.10.2018): Нb 133 г/л, лейкоцити 11,6 ммоль/л, ШОЕ 10 мм/г, ер. 4,1*1012, КП 0,9, п/я 2%, с/я 85%, оез. 0, лімф. 11%, мон.2%, тромб. 210*1010.
Цукор крові (16.10.18) 8,7 ммоль/л.
ЗАС(16.10.18) колір-жовтий, проз.-повна,рН-кисла,білок-немає,лейк-3 в п/з,
ер.-немає, епітелій-немає.
Біохімія: заг.білок-78г/л, АСТ 0,25 од/л, білірубін заг. 9 ммоль/л, прямий-0,не прямий-9 ммоль/л, сечовина 12,6 ммоль/л, креатинін 0,11 ммоль/л.
Заг. Холестерин 6,5 ммоль/л, ХС ЛПНЩ 5,0 ммоль/л, ХС ЛПВЩ 0,8 ммоль/л, ТГ 3,0 ммоль/л.
ТТГ 0,007 мОД/л ( норма 0,3-4) , Т4 45 пмоль/л (норма 10,8-22)
ЕКГ: Фібриляція передсердь, нормосистолічний варіант,ЧСС 60уд/хв, ЕВС відхилена вліво, Рубцеві зміни не Q інфаркту міокарда передньої,перегородки, верхівки, бокової стінок ЛШ.
ЕхоКГ від 9.08.2018р.
УЗД внутр.органів: Дифузні зміни паренхіми печінки. ЖКХ.Хронічний калькульозний холецистит( в порожнині жовчного міхура конкремент 13 мм), хрон.панкреатит.
УЗД щитовидної залози: структурних змін не виявлено.
На даний час приймає препарати:
Рамісандоз 2,5 мг2р/2
Торвакард 40 мг 1р/добу
Спіронолактон сандоз 12,5 мг вранці
Діабетон 60 мг й/2 табл зранку
Кордарон 200 мг 2 р/добу
Варфарин 2,5 мг вранці
Клопідогрель 75 мг вранці
Бісопролол 5 мг вранці
Запитання: поставити діагноз, відкорегувати лікування, з’ясувати причину даних скарг.