Статья № 94. Долженко М.Н., професор кафедри кардіології і функціональної діагностики НМАПО ім. П.Л.Шупика.

У Европейських рекомендаціях з ведення стабільної стенокардії 2006 року особлива увага приділена діагностиці і лікуванню вазоспастичної стенокардії. Насамперед підкреслена роль Принцметала, який в 1959 році вперше описав захворювання, при якому у стані повного спокою раптово, без дії видимих провокуючих факторів вночі або в ранні ранкові години виникає ангінозний біль, що супроводжуються спазмом коронарних артерій і в більшості випадків значним минущим підйомом сегмента ST на ЕКГ.[ 311]. Внаслідок цього правочинна назва даного стану як стенокардія Принцметала.

Питання патогенезу.

Механізми розвитку вазоспастичної стенокардії до кінця не з'ясовані, хоча передбачається гіперреактивність гладенько-м’язевих клітин і розвиток ендотеліальної дисфункції [316,317], що призводить до вираженого спазму коронарних артерій, що ведуть до їх короткочасної динамічної оклюзії. Крім цього, можливий вплив декількох факторів, таких як внутрішньоклітинна прокіназна активність [318], анормальна АТФ-чутливість калієвих каналів і порушення транспорту Na+ і H+, а також дисбаланс вегетативної нервової системи [321,322], збільшення концентрації ендотеліїна [323], розвиток дисгормональних змін внаслідок, наприклад, таких станів як оваріоектомія [324,325]. Припинення або різке зменшення коронарного кровообігу призводить до глибокої, часто трансмуральної, ішемії міокарда, зниженню локальної скоротливості лівого шлуночка, асинергії скорочень і значної електричної нестабільності міокарда, що проявляється порушенням ритму і провідності.

Морфологічні зміни коронарних судин у хворих на тлі ІХС і стабільної стенокардії досить варіабельні. В одних випадках є більш-менш виражений фіксований стеноз проксимальної коронарної артерії, обумовлений дестабілізацією атероми, що звужує просвіт артерії. В інших випадках атеросклеротичне звуження великих коронарних артерій може бути мінімальним або навіть бути відсутнім зовсім. У цьому випадку можливо припускати спазм коронарних артерій на рівні дрібних інтрамуральних коронарних судин, морфологічні зміни яких звичайно не фіксуються при коронарографії.

Клінічні прояви варіантної стенокардії

Характеристика ангінозного болю. Інтенсивні больові напади виникають у спокої, частіше вночі під час сну, або в ранні ранкові години ( від 4 до 6 год ранку). Больовим нападам звичайно не передують які-небудь явні провокуючі фактори, у тому числі ті, які супроводжуються підвищенням потреби міокарда в кисні (збільшення ЧСС, підйом АТ та ін.).

Біль, як правило, локалізуються за грудиною і ірадіює у ліву руку, плече і лопатку. Тривалість болю може бути різною — від 5-10 хв до 20-30 хв. Нерідко па тлі больового нападу виникає брадікардія. Тахікардія може з'явитись на висоті нападу або наприкінці його, але лише як наслідок рефлекторної активації симпатичної вегетативної нервової системи у відповідь на біль, пробудження або приймання нітрогліцерину.

Біль може супроводжуватись задишкою, слабістю, пітливістю, запамороченням, що вказує па зниження скоротності ЛШ і виражені вегетативні розлади.

Порушення ритму серця і провідності. Іншими частими проявами варіантної стенокардії є порушення ритму і провідності, що виникають під час ангінозного нападу і обумовлені вираженою електричною нестабільністю ішемізованого міокарда і уповільненням провідності. У хворого під час нападу варіантної стенокардії можуть розвинутись минущі внутрішньо-шлуночкові та атріовентрікулярні блокади, часта шлуночкова экстрасистолія високих градацій, пароксизмальна тахікардія або навіть фібриляція шлуночків. Раптове формування А˅-Блокади II або III ступеня, зупинка синусового вузла можуть супроводжуватися синкопальпими станами.

Виділяють два клінічні варіанти плину ІХС у хворих з вазоспастичною стенокардією.

Клінічний варіант I. У половини хворих з наявністю діагностованого стенозу КА нічні напади спонтанної стенокардії сполучаються з типовою стабільною стенокардією напруги. У цьому випадку напади стенокардії напруги виникають у денний час і звичайно провокуються фізичним навантаженням, психоемоційною напругою, підйомом АТ, тоді як напади варіантної стенокардії, обумовлені спазмом коронарних артерій, виникають спонтанно вночі або під ранок. Толерантність до фізичного навантаження в таких хворих може бути суттєво знижена через наявність стенозу коронарних артерій.

Особливої уваги вимагає ситуація, коли у хворого, що страждає стенокардією напруги, вперше з'являються напади спонтанної стенокардії, що звичайно вказує на загострення ІХС, викликане дестабілізацією атероми. Розвивається нестабільна стенокардія.

Клінічний варіант II. З іншого боку, переважно в осіб молодого віку, у яких відсутня гемодинамічно значима оклюзія коронарних артерій, спонтанна стенокардія може бути єдиним клінічним проявом ІХС, а стенокардія напруги відсутня. Для таких хворих, як правило, характерна висока толерантність до фізичних навантажень.

Діагностика варіантної стенокардії.

Електрокардіографія

Класичною електрокардіографічною ознакою варіантної стенокардії є елевация сегмента ST, що свідчить про наявність вираженої трансмуральної ішемії міокарда, обумовленою минущою динамічною оклюзією коронарних артерій [312].

Рідше спостерігається ішемічна депресія сегмента ST, що вказує на відсутність повної оклюзії великої коронарної артерії або наявність спазму більш дрібних артерій і артериол при гарному розвитку коллатералей.

Холтеровске моніторування ЕКГ

За допомогою добового моніторування ЕКГ можливо діагностувати важливу ознаку варіантної стенокардії: зсув сегмента ST на початку нападу відбувається дуже швидко, стрибкоподібно і так само швидко зникає після закінчення спастичної реакції. Для стенокардії напруги, навпаки, характерно плавний поступовий зсув сегмента ST на тлі збільшенні ЧСС і настільки ж повільне повернення його до вихідного рівня після купування нападу.

Мал.1. Приклад холтерівского запису ЕКГ хворого з варіантною стенокардією: 

а — вихідна ЕКГ;

б — ЕКГ під час нападу Коронарна ангіографія

На жаль зафіксувати коронароспазм при спонтанній варіантній стенокардії досить складно.

Внаслідок цього доцільно застосування функціональних проб для провокації спазму коронарних артерій..

Гіпервентиляція і холодова проба відрізняються низькою чутливістю, оскільки ішемічні зміни сегмента ST виявляються приблизно в 15-20% хворих вазоспастичної стенокардією.

У багатьох коронарографічних центрах застосовують ацетилхолінову ін'єкцію в коронарні артерії [339], але і внутрішньокоронарна проба з ергометрином дає подібний результат [340, 341]. Дані методи вважаються «золотим стандартом» у діагностиці варіантної стенокардії.

Слід зазначити, що внутрішньовенна ергометринова проба, яка реєструється за допомогою ЕКГ або сцинтіографії, за рівнем чутливості і специфічності також вважають найбільш адекватною для виявлення вазоспастичних реакцій, зокрема, у хворих ІХС . Ацетилхоліновий і ергометриновий тести – безпечні [341,345], за умови, що препарат вибірково вводиться в кожну із трьох великих коронарних артерій. Провокаційні тести без коронарної ангіографії або в пацієнтів з оклюзією коронарних артерій високого ступеня проводити не рекомендується.

Мал.2. Коронароангіограма, зареєстрована у хворого ІХС із вазоспастичною стенокардією до (а) і під час (б) ергоновинового тесту.

Після введення ергометрина спостерігається виражений спазм проксимальної частини передньої міжшлуночкової гілки (ПМШГ) лівої коронарної артерії (динамічна оклюзія).

Лікування варіантної стенокардії

Насамперед необхідно рекомендувати хворому відмовитися від паління [552].

Основою медикаментозної терапії хворих на вазоспастичну стенокардію Принцметала є блокатори повільних кальцієвих каналів. Ефективними можуть виявитись будь-які препарати даної групи: високі дози верапаміла ( до 480 мг/добу), нифедипіна (120 мг/добу) або дилтіазема ( до 260 мг/добу), у тому числі їх комбінація, хоча ефективність даних препаратів до 38% [340]. Бажано переважно використовувати антагоністи кальцію пролонгованої дії (ретардні форми). Дана терапія більш ефективна у жінок або пацієнтів з елевацією сегмента ST під час навантажувального тестування. [340].

Напади нічної стенокардії спокою звичайно купуються прийманням нітрогліцерину. У цих випадках нітрогліцерин виступає як артеріолярний вазодилятатор, що усуває спазм коронарних артерій. Його вплив на венозне повернення крові і величину преднавантаження при варіантній стенокардії великого значення не має, за винятком тих випадків, коли динамічний стеноз коронарних артерій розвивається на тлі існуючого фіксованого стенозу, внаслідок дестабілізацією атероми.

Для профілактики нападів вазоспастичної стенокардії Принцметала використовують нітрати пролонгованої дії. При цьому слід пам'ятати, що в більшості випадків необхідно передбачити прийом нітратів до вечірнього часу, а не ранком і вдень, як при стабільній стенокардії напруги. Можлива комбінація ретардних форм нітратів з одним або навіть двома блокаторами повільних кальцієвих каналів, наприклад нітрати + нифедипін + верапаміл або нітрати + нифедипін + дилтіазем.

Незважаючи на противоречивість даних у деяких випадках доцільне застосування блокаторів а-адренорецепторів, наприклад празозіна або доксазозіна [553].

Також іноді буває доцільне призначення блокатора калієвих каналів – нікорандила у хворих з рефрактерной стенокардією [554].

Слід пам'ятати, що на відміну від хворих стабільною стенокардією напруги, у пацієнтів з вазоспастичною стенокардією застосування бета-адреноблокаторів може різко погіршити стан.

Хірургічне лікування хворих із стенокардією Принцметала, як правило, неефективно. Схильні до спазму коронарні артерії дуже чутливі до різних механічних маніпуляцій. Тому у таких пацієнтів будь-яке оперативне втручання може привести до розвитку інфаркту міокарда і загрозливих шлуночкових аритмій. Тільки в тих випадках, коли органічне звуження коронарних артерій явно переважає, і спазм розвивається в області атеросклеротичного стенозу, слід розглянути питання про можливість проведення ангіопластики із стентуванням. Сьогодні є повідомлення про успішні випадки стентування при локальному вазоспазмі [555,556], хоча проведення АКШ не доцільне.

Прогноз

Прогноз при варіантній стенокардії визначається двома основними факторами:

• Рівнем коронарної обструкції;

• Розвитком дестабілізації ІХС внаслідок чого підвищується ризик розвитку інфаркту міокарда і раптової коронарної смерті.

У пацієнтів з вазоспастичною стенокардією без ангіографічного підтвердження, випадки розвитку інфаркту міокарда або коронарної смерті нечасті (до 0,5%випадків у рік) [327,328].

Але якщо у хворого мають місце важкі, тривалі або вперше виниклі і повторювані напади стенокардії Принцметала, які можуть бути віднесені до нестабільної стенокардії, прогноз досить серйозний: в 20-25% хворих протягом 3-х місяців розвивається ІМ або наступає раптова серцева смерть.

При стабільному характері варіантної стенокардії, рідкі больові напади і ті, що швидко припиняються під впливом лікування- прогноз визначається ступенем коронарної обструкції і числом уражених КА. 7-літня виживаність таких хворих досягає 97%.

Табл.1 Рекомендації Европейської спілки кардіологів по веденню стабільної стенокардії 2006 та проведенню медикаментозної терапії для лікування пацієнтів з вазоспастичною стенокардією

Табл.2. Рекомендації Европейської спілки кардіологів по веденню стабільної стенокардії 2006 для діагностики вазоспатическої стенокардії  Призначення Рівень Клас Реєстрація ЕКГ під час нападу стенокардії B I Коронарна ангіографія з характерним спонтанним болем і змінами сегмента ST при виявленні коронарної хвороби за допомогою нітратів і/або антагоністів кальцію B I Внуршньо-коронарне провокаційне тестування для ідентифікації коронарного спазму в пацієнтів з нормальної коронарографією або коронарними артеріями без оклюзії і клінічною картиною коронарного спазму B II Амбулаторне добове моніторування для індентифікації змін сегмента ST C II