Rss для Webcardio.org WebCardio.ORG в twitter WebCardio.ORG в FaceBook WebCardio.ORG на Youtoube WebCardio.ORG на Linkedin

Електронний науково-практичний журнал про кардіологію
14.12.2017

«Фармацевтична фірма «Дарниця»

STADA CIS

Компанія Берлін-Хемі, підрозділ компанії Менаріні Груп. Менаріні Груп

Gedeon Richter

21.09.2017 10:25
Версія для друку
  • RSS

RE-DUAL PCI: антитромботическая терапия пациентов с ФП после ЧКВ. 

Авторы сравнивали двойную и тройную антитромботическую терапию у пациентов с фибрилляцией предсердий, которым было проведено стентирование коронарных артерий...Согласно результатам исследования RE-DUAL PCI, применение комбинации #дабигатран'а и ингибитора P2Y12 рецепторов, но не аспирина, у пациентов с фибрилляцией предсердий (#ФП) после чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) ассоциировано со снижением  риска кровотечений.

Абсолютное снижение уровня массивных или клинически значимых немассивных кровотечений в группе 110 мг #дабигатран’а дважды + #клопидогрель или #тикагрелор составило 11.5% по сравнению с тройной терапией #варфарин’ом, #аспирин’ом и клопидогрелем (15.4% по сравнению с 26.9%; P<0.001).

Абсолютное снижение риска достижения первичной конечной точки при сранении группы дабигатрана в дозе 150 мг дважды по сравнению с группой тройной терапии составило 5.5% (20.2% по сравнению с 25.7%; P<0.001).

Примечательно, что терапия аспирином прекращалась лишь через 1 или 3 месяца, однако это не приводило к повышению риска тромботических осложнений. После совмещения результатов в двух группах применения дабигатрана (в дозах 110 и 150 мг дважды в день) оказалось, что терапия дабигатраном и ингибитором P2Y12 рецепторов была не хуже тройной терапии касательно комбинированной конечной точки, включавшей смерть, тромбоэмболическое осложнение или незапланированную реваскуляризацию (13.7% по сравнению с 13.4%).

По словам авторов, данные в пользу неназначения аспирина были получены ранее в исследованиях WOEST (573 пациента) и PIONEER AF-PCI - в котором изучались низкие дозы ривароксабана; однако в данное исследование было включено 2725 пациентов из 41 страны, что делает его уникальным по статистической мощности и оценке обеих утвержденных доз дабигатрана.

Согласно клиническим рекомендациям и согласительным документам данной категории пациентов положено назначать тройную антитромботическую терапию, однако на сегодняшний день двойная антитромботическая терапия рассматривается как альтернатива, с классом рекомендаций IIb.

В исследовании RE-DUAL PCI было включено 2725 пациентов (средний возраст 70.8 лет) с неклапанной фибрилляцией предсердий. Пациенты по показаниям были направлены на проведение ЧКВ и получали аспирин и другую стандартную терапию касательно процедуры. В течение 5 дней после проведения ЧКВ ( в среднем – 1.1 дня) пациенты были рандомизированы в одну из трех групп в зависимости от возраста и места проведения исследования. Исходя из особенностей локальных протоколов 427 пожилых пациентов были рандомизированы в группу двойной терапии с применением дабигатрана в дозе 110 мг дважды либо в группу тройной терапии с применением варфарина.

В общей когорте 75% пациентов были мужского пола, у трети был диагностирован сахарный диабет, у половины показанием к проведению #ЧКВ был острый коронарный синдром – при этом большинство получали клопидогрель, и лишь 12% - тикагрелор.

В группе тройной терапии аспирин назначали на 1 месяц после имплантации простого металлического стента и на 3 месяца после имплантации элютинг-стента. Среднее значение времени нахождения МНО в рамках терапевтического диапазона составило 64%.

За период наблюдения в среднем на протяжении 14 месяцев уровни массивных кровотечений по TIMI оказались ниже в группе двойной терапии, по сравнению с тройной. Это же касалось и редких случаев внутричерепных кровотечений.

Было отмечено недостоверное повышение уровня достижения отдельных тромбоэмболических конечных точек в группе двойной терапии с дабигатраном в дозе 110 мг дважды в день, однако, по словам авторов, данные результаты следует оценивать с осторожностью вследствие недостаточной доказательной силы.

#Afib, #PCI, #DAPT, #warfarin, #dabigatran, #aspirin

Передрук матеріалів сайту вітається , при наявності прямого гіперпосилання (hyperlink) без редіректа на http://www.webcardio.org.
Система Orphus Якщо ви знайшли помилку, видiлiть її мишкою та натисніть Ctrl+Enter

Теми

 Ваша оцінка нашого сайту нам дуже важлива. Знайдіть нас і тут:

WebCardio.ORG в twitter WebCardio.ORG в FaceBook WebCardio.ORG на Youtoube WebCardio.ORG на Linkedin

ТЕМА ДНЯ 

Мифические и реальные проблемы украинской трансплантации.

Официально проблемы украинской трупной трансплантации объясняются тремя причинами: несовершенство Закона о трансплантации, отсутствие финансирования,  менталитет и недружественное отношение СМИ. 	Закон о трансплантации был написан трансплантологами. Камень преткновения - презумпция несогласия. Считается, что презумпция несогласия мешает развитию трупного донорства. Никаких подтверждений этому нет. Нет зависимости количества трупных доноров от вида презумпции. Да и у нас, в Украине, при одних и тех же законах, приказах и постановлениях, в Запорожье есть трупная трансплантация (да, хиленькая, но - есть), в Киеве, Львове, Харькове, Одессе - нет. Значит, дело не в Законе и не в презумпции.  	Финансирование. Под трансплантацию создавались государственные программы финансирования. Закупались иммуносуппрессоры, операционные столы, стойки, диагностическое оборудование. Все это надо в крупных хирургических клиниках, но имеет малое отношение к трупному донорству. Как бы то ни было, оказываемое финансирование никак не повлияло на уровень трупного донорства. 	Менталитет. Пока не будет доказано обратное, буду считать, что никакого специфического про- или антитрансплантационного менталитета не существует. По одному опросу на телешоу 30% зрителей были согласны на посмертное донорство. Этого более чем достаточно для стабильной работы донорской службы. Серьезных социологических исследований не проводилось, да они и не нужны. В Испании, законодательнице трупного донорства в Европе, уровень трупного донорства колеблется от 12 до 48 на млн в разных регионах. Есть много факторов, которые влияют на уровень трупного донорства и без менталитета. Доказано, к примеру, существование зависимости уровня трупного донорства от растития трансплант-координационной службы в Европе. И зависимость линейная, пока на плато не вышли. Реальные нужды другие. Это, как обычно, ресурсы и институции.   Ресурсы.   Реципиенты. Самая важная часть трансплантационного процесса, его цель. Есть биологическая потребность - виртуальная. Высчитывается на основании количества населения и уровня заболеваемости. К примеру, принято считать, что ежегодно новых 200 человек из миллиона требуют заместительной почечной терапии. Диализ сохраняет им жизни, в том числе и для трансплантации почки. Больные накапливаются. В Германии диализ получают примерно 800 человек на миллион, США - 1500, Япония - более 2000. Украина - 60-70 на миллион. Такое малое количество приводит к дополнительным трудностям при трупной трансплантации. Короткий Лист ожидания снижает вероятность достаточно хорошего подбора пары донор-реципиент, особенно по редким группам крови. С трансплантацией других органов - сердца, печени, легких - дело обстоит еще хуже. Не существует механизма передачи больных с показаниями для пересадки органов в транссплантационные центры. Множество хронических заболеваний на определенной стадии в современном мире лечится только трансплантацией органов. К примеру, дилятационная кардиомиопатия, циррозы печени, ХОБЛ. В протоколах лечения показания к трансплантации указаны, но больные в центры не попадают. Короткие Листы Ожидания - отсутствие давления со стороны общества на трансплантацию. Спрос определяет предложение и не иначе. Трансплантологи - их мало. Пересадка сердца - 2 хирурга на страну, печени - 2 хирурга на страну, почек - до десятка. Это тоже лимитирующий фактор. Без давления со стороны длинных Листов Ожидания трансплантация и останется заботой отдельных центров и хирургов. Доноры. Даже при существующем положении с трупным донорством мультиорганные заборы - большая редкость. После диагностики смерти мозга, получения согласия и проведения вирусологических тестов забираются только почки. Потребности не виртуальной, а реальной, нет. Листы ожидания на сердце и печень не короткие, а единичные. Можем провести мысленный эксперимент. С неба упали донорские органы 100 почек, 50 сердец, 50 печеней. Все без вирусов, все совместимые, все с нулевым сроком хранения. И сколько будет пересажено? Печень - 1-2, сердце - 1-2, почек - максимум 10. Не больше. На трупную донорство влияет, в основном, два фактора. Качество и доступность интенсивной терапии при лечении тяжелых поражений головного мозга и состояние трансплант-координационной службы. Чем лучше качество интенсивной терапии, тем меньше предотвратимых осложнений, меньше смертей, но относительно бОльшая доля смерти мозга как причины смерти. Можно рассматривать количество смертей мозга как маркер качества интенсивной терапии. К примеру, в Англии количество смертей мозга в неспециализитрованнных ICU достигает 10%. В специализированных - лечение ЧМТ, инсультов - выше. Про создание службы трансплант-координации нечего говорить. Нет трансплант-координации - нет трупного донорства.   Институции. 	Как создать Листы ожидания. Первый уровень - нозологический. Все больные с трансплантационным диагнозом должны попасть в общий Лист ожидания. При отсутствии противопоказаний и наличии финансирования  больные разбираются по центрам трансплантации. Прикрепленные к центрам больные формируют второй уровень - активный. Тут возможно применение квотного финансирования пересадок со стороны государства или страховых компаний. Будет стимулироваться создание центров трансплантации в регионах и пересадки нетрансплантируемых ныне органов - легких и тд. Спрос определяет предложение. Кто будет создавать Листы Ожидания - профильные специалисты. Терапевты, пульмонологи, кардиологи и тд. Листы Ожидания, реестры больных служат не только и не столько трансплантации, а позволит увидеть современное состояние медицинской помощи, более справедливо распределять имеющиеся ресурсы. Есть некоторый опыт ведения реестров больных у гражданского общества. Некоторая проблема состоит в том, что в Листах Ожидания будут находиться люди, которым государство не сможет оказать помощь. Каждый день в Евротранспланте умирает 18-20 человек, не дождавшихся трансплантации. Это не победный список для медицины. Мне кажется, что ведением и контролем общих Листов Ожидания должны заниматься общественные организации, а не официальная медицина. Как это и происходит в США.   	Трупное донорство. Необходимо введение аудированных протоколов интенсивной терапии тяжелых поражений головного мозга. В идеале - введение новой нозологической единицы - Тяжелое Повреждение Головного Мозга, по типу Хронической Болезни Почек. Необходимо совершенствование действующей Инструкции по диагностике смерти мозга. Нынешняя инструкция не имеет четкого обозначения начала процедуры. Для чего предлагается введение скрининг тестов - транскраниальная допплерография и атропиновый тест.Надо отметить, что оборудование, необходимое для диагностики Смерти Мозга, не является чем-то специфическим или необычным. Это газоанализаторы и допплеры, которые обязаны быть в штатном оснащении отделений интенсивной терапии. Если в отделении реанимации нет доступа к газоанализатору, то это не полноценное отделение реанимации. Кто должен заниматься службой интенсивной терапии - анестезиологи. Все, что хорошо для интенсивной терапии, хорошо и для трупного донорства.   	Трансплант-координационная служба. Ну это понятно. Нет трансплант-координации - нет трупного донорства. Это новая медицинская специальность, которую необходимо создать. Функции трансплант-координатора - скрининг Смерти Мозга в ОИТ, аудит (!!!) оказания медицинской помощи при Тяжелых Повреждениях Головного Мозга, беседа с родственниками и контроль правовых моментов, оповещение центров трансплантации о наличии потенциальных доноров, предотвращение трансмиссивных заболеваний, кондиционирование потенциальных доноров, участие в заборе донорских органов, участие в распределении донорских органов, контакты с родственниками потенциальных доноров, контакты со СМИ и пропаганда трупного донорства. Откуда брать трансплант-координаторов - из анестезиологов. Тут есть некоторая специфическая проблема. Трансплант-координатор должен пользоваться авторитетом среди персонала ОИТ. А существующая бытовая медицинская коррупция уничтожила связь между уровнем квалификации и доходами врача.   	Создание эффективного механизма распределения донорских органов и транспортировки их в центры трансплантации. Есть разные принципы распределения донорских органов - медицинские, географические и другие :-) Только медицинские принципы распределения обеспечивают самую высокую выживаемость трансплантата и реципиента. Рапределение органов должно быть контролируемым, а механизм - открытым.   	Гармонизация существующего правового поля. Существующий Закон и подзаконные акты позволяет проводить трупную трансплантацию в полном объеме. Презумпция Несогласия не является барьером. Беседа с родственниками приводит к согласию на забор в 90% случаев. Необходимо обеспечить отсутствие трансплантологов пр беседе с родственниками потенциального донора. Постанова КМУ от 2000 года противоречит Закону, так как выделяет больницы, где можно проводить забор органов, а где нельзя. Есть некоторые редакционные замечания к тексту Существующего Закона. Стоит обсудить проблемы живого донорства.         	Донорские карты, пропаганда трупного донорства в СМИ. Я создал бумажный вариант Донорской карты, just for fun. Любой желающий может получить совершенно свободно. Смысл донорской карты - возможность выразить свое отношение к трансплантации и трупному донорству. Никаких реестров не ведется. Каждый человек волен в своем выборе. Написать ДА, написать НЕТ, изменить мнение. Любая позиция имеет право быть. За некоторым уточнением - люди, обсуждающие проблемы трансплантации и донорства, должны иметь свою точку зрения. Или ДА, или НЕТ. Аргументы могут быть какими угодно, но! если у человека нет никакой точки зрения, он может быть только слушателем. К сожалению, Украина единственная страна в мире, где трансплантологи перед камерой отказываются подписывать Донорскую Карту. Да, естественно, могут одновременно существовать и другие Донорские Карты, менее либеральные.   Основные проблемы трансплантации находятся вне трансплантации. Это Листы Ожидания, Трансплант-координаторы, Диагностика Смерти Мозга. Предлагаемые мероприятия не обеспечат чудесного, мгновенного решения всех проблем трансплантации. Но без них - никуда. Попытки решить за счет Презумпции согласия бессмысленны и бесполезны. Трансплантация органов - зеркало современной медицины и общества.  Основные проблемы трансплантации находятся вне трансплантации... >>>

Запрошення на засідання Київського кардіологічного товариства, що відбудеться 19 грудня 2017 року.

Запрошення на засідання Київського кардіологічного товариства, що відбудеться 19 грудня 2017 року.

Новітні досягнення в кардіології (за матеріалами ХХІХ Європейського конгресу нардіологів та інших міжнародних форумів 2017 року)... >>>