Стаття №53. ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ІШЕМІЯ МІОКАРДА ЯК ПРЕДИКТОР РАПТОВОЇ СЕРЦЕВОЇ СМЕРТІ ХІРУРГІЧНИХ ХВОРИХ
Степаненко А.П., доцент кафедри кардіології та функціональної діагностики
Резюме. Обстежено 600 хворих перед проведенням коронарографії (КГ). Дослідили результати анамнезу, клініки, лабораторних та неінвазивних обстежень при госпіталізації та перед КГ. Ішемію міокарда виявляли моніторингом ЕКГ. РЕЗУЛЬТАТИ.У 105 (17,5%) хворих мала місце ішемія міокарда до початку КГ. Мультиваріантний аналіз не виявив особливостей анамнезу, клініки та результатів КГ у хворих з проявами психогенної ішемії міокарда та у пацієнтів без неї. Передопераційна ішемія міокарда у більшості випадків була безбольовою iпоєднувалась з аритміями, а у 25% хворих при її ліквідації нітрогіцерін мав парадоксальну дію.
ВСТУП
Щорічно біля 25 млн. населення США виконують несерцеві хірургічні втручання, 8 млн з них мають супутню ІХС чи її фактори ризику, у 1 млн оперованих розвиваються периопераційні кардіальні ускладнення для лікування которих втрачають близько 20 млрд доларів США [6]. Викладене зумовлює необхідність вивчення предикторів цих завершень, розробки методів їх профілактики та лікування. За ствердженням St. Scheіdt (1993), більшість ускладнень серцево-судинної системи (ІМ та інші) та 1/3 - 1/2 випадків смерті оперованих при несерцевих хірургічних втручаннях (ХВ) в умовах периопераційного стресу мають місце на хворих IХС, часто з прихованим перебігом. За даними автора, без супутньої IХС ризик периопераційного IМ "дуже низький" - 0.2%, а при наявності двох і більше основних ФР IХС або за наявності цього захворювання як супутнього основній хірургічній патології, частота розвитку периопераційного IМ досягає 10% з госпітальною летальністю 36-70% у цій групі. У низці досліджень наведені відомості про раптовусмерть хірургічних хворих до початку планових анестезії та операції. Ю.Й.Бернадський, Г.П.Бернадська (1990) були свідками раптової смерті хворого в клініці хірургії лиця під час обробки операційного поля спиртом на операційному столі перед плановим ХВ. K.F. HampleK.F. etal. (1994) описують клінічну смерть хворого 43 років після венепункції до початку наркозу та планової операції /корекції косоокості/. Після успішної реанімації, обстеження і належної підготовки пацієнта,операцію було успішно проведено.
Основною причиною доопераційних ІМ та РСС до початку ХВ i наркозу може бути передопеpаційний стрес- природна модель емоційного стресу (ЕС). Нейрогуморальні зміни стресового напрямку зумовлюють ГРК, на фоні яких ще до початку ХВ можливі прояви психогенної ішемії міокарда (ІшМ) - передумова ІМ та РСС, в тому числі в інтра- і в безпосередньому післяопераційному періоді. Так,при аналізі 1О12 операцій аортокоронарного щунтування (АКШ) виявили ІшМ до початку ХВ у 3О,4% оперованих. Летальність в групі хворих з проявами передопераційної ІшМ відносно пацієнтів без неї була в два рази більшою (2,4 та 1,2% оперованих) [8]. Викладене зумовлює необхідність вивчення психогенної ІшМ як предиктора цих завершень, розробки методів її профілактики та лікування.
Матеріалиі методи дослідження
Проведений аналіз комплексних (неінвазивних та інвазивних) обстежень 600 хворих на ІХС. Обстежених пацієнтів розділили на дві групи: 1-шу гр. (n=277) становили хворі без гемодинамічних проявів ЕС перед коронаровентрикулографією (КВГ), а в II-й гр. (п=323) обстежених на цьому етапі мали місце гіпердинамічні реакції кровообігу (ГРК). Адекватність підготовки хворих до КВГ оцінювали за змінами артеріального тиску (АТ), частоти серцевих скорочень (ЧСС), подвійногодобутку (ПД) та ЕКГ. Динаміку показників АТ, ЧСС та їх похідні реєстрували за декілька днів до КВГ (I-й етап), під час огляду пацієнта анестезіологом (II-й), при вступі хворого в операційну (III-й) та під час підготовки до КВГ (IV-й). З метою виявлення ішемії міокарда (ІшМ) з моменту вступу пацієнта в операційну проводили моніторинг ЕКГ (“Мінгограф-804”) у 12 загальноприйнятих відведеннях. Усіх пацієнтів з проявами психогенної ІшМ до початку КВГ як I-ї (4,2%, п= 12), так і II-ї (28,8%, n= 93) груп, об'єднали в III-ю (n=105), вважаючи її основною.
Ліва контрастна вентрикулографія (ВГ) і селективна поліпозиційна коронарографія (КГ) виконувались за методом М. Джадкінса (1967) (д.мед.н. Білоножко О.Г.). За даними ВГ і манометрії порожнин серця розраховували комплекс інформативних параметрів, повноцінно характеризуючих регіонарну контрактильність та гемодинамічну продуктивність ЛШ. Селективну поліпозиційну КГ лівої КА (ЛКА) виконували в трьох проекціях, а правої КА (ПКА) - у двох. Враховували сумарне ураження артерій серця (СУАС, %), кількість уражених судин (КУС), виявлені колатералі (КОЛ), кількість пацієнтів з інтактними КА (ІКА) та ураженням стовбура ЛКА (Ст ЛКА).
Статистична обробка отриманих результатів проводилась за допомогою пакета прикладних програм “Statgraphic” на базі персонального комп'ютера IВМ386 DХ-25. Використовувались методи варіаційної статистики, регресивний аналіз (проста регресія), t-критерій Ст'юдента /одно- і двовибірковий, а також покроковий дискримінантний аналіз/.
Результати та їх обговорення
Аналіз отриманих результатів інвазивних та неінвазивних обстежень показав співставимість основних показників у виділених групах обстежених. Так, I-ша, II-га та ІІІ-я групи хворих були співставимі за кількістю пацієнтів з ураженням СтЛКА, з ІКА, величинам СУАС, ЧПС, фракції викиду та іншими параметрами неінвазивних та інвазивних досліджень. У пацієнтів виділених груп вік, важкість ІХС, частота супутньої патології, базова терапія, показники АТ, ЧСС та їх похідні були близькими. Так, ПД в I-й i II-й групах на 1-му етапі склав, відповідно 94,0±0,6 та 94,2±0,2 ум.од. (p>0,5). На II-му етапі тахікардію (ТК) виявили у 12,0% обстежених I-ї та у 8,0% хворих II-ї груп (p > 0,5), на III-му етапі, відповідно у 4,0 та 17,7% (p < 0,05), а під час катетеризації вени ТК мала місце у 7,2 та 47,3% (p < 0,01). ПД на IV-му етапі в I-й i II-й групах обстежених склав, відповідно 100,2±2,0 i 150,0± 3,2 ум.од. (p<0,001). Тобто, при близьких інших умовах, одною з основних причин розвитку психогенної ІшМ були ГРК в умовах ЕС. В огляді праць по вивченню психогенної ІшМ, StrikeP.C., SteptoeA.(2003), основним механізмом розвитку психогенної ІшМ вважають зростання ЧСС, АТ, ПД, системного судинного опору, зміни серцевого викиду чи їх поєднання. До прикладу, при моделюванні ЕС показане зростання ПД з 112 до 174 ум.од. Незалежно від методу провокації ЕС та оцінки ІшМ, в огляді приведено ряд загальних положень:
1. Психогенна ІшМ більш звичайна для хворих ІХС. В той же час, її ознаки можливі у суттєвого числа обстежених без встановленої ІХС;
2. Психогенна ІшМ в більшості ББ;
3. У більшості хворих з психогенною ІшМ провокувалась ІшМ при ФН. Хворих з позитивним ЕС тестом та негативною пробою з ДФН було мало.
4. Психічне навантаження в провокації ІшМ аналогічне фізичному, за виключенням того, що ЕС провокує швидше;
5. Характеристики психогенної ІшМ дуже відрізнялись при проведення одних і тих же тестів моделювання ЕС у одних і тих же хворих.
Одною з причин складностей вивчення ЕС є відсутність йогоадекватної лабораторної моделі. Між тим, передопераційний ЕС є природною його моделлю. Mangano D. T. etal. (1996) привели дані багатоцентрового дослідження периопераційної ІшМ. При несерцевих операціях у 24% хворих з супутньою ІХС мала місце ІшМ на ЕКГ. Автори привели дані, що при реєстрації V5, V4, II, V3 і V6 відведень вияв ІшМ досягає 100%, відведення І і avLІшМ не виявляють Автори роблять висновок, що для вияву периопераційної ІшМ досить 2 відведень ЕКГ -V5 iV4. За результатами наших досліджень при моніторингу ЕКГ в 12 загальноприйнятих відведеннях інформативність відведень I, II, III, avL, avF, V1, V2, V3, V4, V5 і V6 відповідно склала 11,4; 11,4; 9,1; 6,8; 6,8; 6,8; 31,8; 52,3; 68,2; 65,9 i 50,0%. За результатами проби з ДФН на порозі навантаження у 6,25% обстежених з ЕКГ- проявами психогенної ІшМ, стенокардія без змін ЕКГ, втома чи задишка мали місце. У 60 пацієнтів пороговими змінами проби з ДФН були ЕКГ- маркери ІшМ, 10,1% з котрих були безбольовими. У цих хворих нами співставлені порогові зміни ЕКГ при виконанні проби з ДФН і ЕКГ- прояви психогенної ІшМ як в середньому в групах обстежених (табл.3), так і в співставленні відведень ЕКГ, вираженості та поширеності змін у конкретного пацієнта.
ЛІТЕРАТУРА
1. Бернадский Ю.О., Бернадская Г.П.(1990). Врач и больной в стоматологии. - К.: Здоровья . - C. 150.
2. Ali M. J., Davison P., Pickett W., Ali N. S. (2000). ACC/AHA guidelines as predictors of postoperative cardiac outcomes// Can. J. Anaesth.. –Vol. 47. – P. 10-19.
3. Eagle K. A., Berger P. B., Calkins H. et al. (2002). ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery--Executive Summary A Report of the American College of Cardiology,American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) //Circulation.- . –Vol. 105.- P. 1257-1267.
4. Froehlich J. B., Eagle K. A (2002). Anaesthesia and the cardiac patient: the patient versus the procedure //Heart.- . –Vol. 87.- P. 91-96
5. Hample K.F., Schneider M.C. Vasovagal asystole before induction of general anaesthesia //Eur. J. Anaesthesia. - 1994. - V. 11, N 2. - P. 131-133.
6. Mangano D. T., Layug E. L., Wallace A., Tateo I. The Multicenter Study of Perioperative Ischemia (1996). Effect of Atenolol on Mortality and Cardiovascular Morbidity after Noncardiac Surgery// N. Engl. J. Med. –Vol .335.- P. 1713-1721.
7. Scheidt St. Medical Clearance for Surgery. Why the Cardiovascular Emphasis ? // Cornell Salzburg Seminar.-Angina.-1993.November 17.
8. Slogoff S., Keats A.( 1985) Does perioperative myocardial ischemia lead to postoperative myocardial infarction?//Anesthesiology.-. - V. 62, N 2. - P. 107-114
9. Strike P.C., Steptoe A.(2003). Systematic review of mental stress-induced myocardial ischaemia// Eur. Heart J.- Vol.24.-P.690-703 .
10 Tsen L. C., Segal S., Pothier M., Hartley L. H., Bader A. M. (2002). The Effect of Alterations in a Preoperative Assessment Clinic on Reducing the Number and Improving the Yield of Cardiology Consultations// Anesth. Analg. . –Vol. 95-P. 1563-1568
Abstract
We studied 600 patients with coronary artery disease who were undergoing coronarography (CG). We gathered historical, clinical, laboratory, and physiologic data during hospitalization and before CG. Myocardial ischemia was assessed by continuous electrocardiographic monitoring before CG. RESULTS. 105 patients (17,5% ) had myocardial ischemia before CG. Multivariate analysis showed no other clinical, historical, or CG variable to be independently associated with mental stess – induced ischemia and patients without its. Preoperative myocardial ischemia had no anginal syndrom in most patients, and