В обновленных рекомендациях Европейского общества кардиологов введен новый термин – сердечная недостаточность со средней фракцией выброса. Данный диагноз выставляется в случае показателя ФВ ЛЖ от 40% до 49%.
Другим обновлением стал тот факт, что на сегодняшний день ресинхронизирующая терапия не должна применяться при длительности комплекса QRS на ЭКГ менее 130 мс. В рекомендациях 2012 года граничным значением выступал показатель менее 120 мс. Впервые в рекомендации включено применение ингибитора рецептора ангиотензина/неприлизина.
Во время обсуждения новой классификации было указано, что ранее существовала «серая зона» между #СН с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ. Теперь же, выделение отдельной группы пациентов с СН и средней ФВ, по мнению авторов, будет способствовать дальнейшему изучению особенностей, патофизиологии и лечения данной категории пациентов.
В следующей презентации обсуждалась медикаментозная терапия пациентов с СН. В частности, вопросы замены ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) на препарат LCZ696 у амбулаторных пациентов, у которых симптоматика сохраняется, несмотря на оптммальную медикаментозную терапию. Отмечается, что данный подход возможен лишь у пациентов, которые нормально переносят прием #иАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА). Однако, на сегодняшний день остаются некоторые вопросы касательно безопасности препарата, такие как развитие симптомной гипотензии и риск ангионевротиечского отека.
Пациентам с симптомной СН и ФВ ЛЖ <35% на фоне синусового ритма с частотой >70 уд/мин показано назначение ивабрадина.
Другие рекомендации для пациентов с СН и ФК II-IV по NYHA и сниженной ФВ ЛЖ следующие:
Комбинация иАПФ и #БРА может применяться только у пациентов, которые получают бета-блокатор и имеют непереносимость антагонистов минералокортикоидных рецепторов. При этом данные пациенты требуют жесткого мониторинга.
Несмотря на отсутствие четких данных касательно применения фиксированной дозы комбинации гидралазина и изоорбида динитрата, данный подход может рассматриваться у пациентов с непереносимостью иАПФ или сартанов.
Применение #дигоксин’а может рассматриваться у пациентов с синусовым ритмом с целью снижения риска госпитализаций (IIb, B)
Прием дигоксина рекомендован только у пациентов с наличием фибрилляции предсердий и высокой частотой сокращений желудочков - в случае, если другая терапия не эффективна/не применима.
Препараты дигиталиса могут назначаться лишь при постоянном мониторинге и должны применяться с осторожностью у женщин, пожилых пациентов и лиц со сниженной функцией почек.
У данной категории пациентов не рекомендован прием пероральных антикоагулянтов (в случае отсутствия ФП или тромбозов вен), статинов и аспирина (в случае отсутствия атеросклеротических поражений и ИБС), а также ингибитора ренина. Было показано, что недигидропиридиновые антагонисты кальция ухудшают прогноз, а применение амлодипина и фелодипина возможно при наличии показаний.
Во время презентации, посвященной имплантации различных устройств, было отмечено, что применение ресинхронизирующей терапии показано у пациентов с СН и длительностью QRS от 150 мс и морфологией блокады левой ножки пучка Гиса с целью улучшения симптомов и снижения заболеваемости и смертности (1А). У пациентов с длительностью QRS от 130 до 149 мс – 1В. Исходя из результатов исследования EchoCRT на сегодняшний день не рекомендована имплантация устройства при длительности QRS менее 130 мс.
Касательно имплантации кардиовертера-дефибриллятора у пациентов с СН – данная процедура не рекомендована в течение 40 дней после инфартка миокарда (ИМ) – так как не улучшает прогноз, а также у многих пациентов с IV ФК по NYHA.
В отношении острой СН было отмечено, что раннее начало соответствующей терапии при данном состоянии так же важно, как и при остром коронарном синдроме. Рекомендации включают и новый комбинрованный алгоритм диагностики и лечения. Так, все пациентам с остро возникшей одышкой и подозреваемой острой сердечной недостаточностью рекомендовано определение уровня натрийуретического пептида
Касательно фармакотерапии у данных пациентов – изменения коснулись каждой группы препаратов, включая диуретики, вазодилататоры и инотропные агенты.
#ЕОК, #HF, #ESC, #guidelines
Литературные источники находятся в редакции www.WebCardio.org