Ниже приведены 10 ключевых положений касательно обновленного документа Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца/Американского общества сердечной недостаточности по применению новой медикаментозной терапии при сердечной недостаточности.
1. Клиническая стратегия ингибирования ренин-ангиотензиновой системы имеет I класс рекомендаций; с данной целью можно применять ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) (Уровень доказательности: А), или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) (Уровень доказательности: А), или ингибиторы рецепторов ангиотензина/неприлизина (Уровень доказательности В-R) в комбинации с бета-блокаторами и антагонистами альдостерона у определенной группы пациентов с хронической сердечной недостаточностью (СН) и сниженной фракцией выброса ЛЖ для снижения заболеваемости и смертности.
2. Рекомендации касательно ингибиторов ангиотензина/неприлизина основаны на результатах исследования #PARADIGM, которые показали 20% снижение достижения комбинированной конечной точки сердечно-сосудистой смерти и госпитализации в связи с ухудшением СН.
3. В обновленных рекомендациях присвоен I класс рекомендаций (Уровень доказательности: B-R) для смены #иАПФ или #БРА на ингибитор рецепторов ангиотензина/неприлизина у определенной группы пациентов с симптомной СН со сниженной ФВ ЛЖ ( класс по NYHA – II/III) и адекватным уровнем артериального давления, которые толерантны к обоснованным дозам иАПФ или БРА.
4. Применение ингибиторов рецепторов ангиотензина/неприлизина ассоциировано с риском развития гипотензии, почечной недостаточности и редко встречаемым ангионевротическим отеком. Необходимо накопление клинического опыта касательно оптимальных режимов титрации дозы и переносимости ингибиторов рецепторов ангиотензина/неприлизина, особенно касательно уровня артериального давления, коррекции в зависимости от других препаратов, применяемых при СН, и редких осложнений в виде ангионевротического отека.
5. На сегодня одобрено 3 дозы ингибитора ангиотензина/неприлизина, при чем одна из доз не оценивалась в исследовании PARADIGM.
6. С целью снижения заболеваемости и смертности пациентов с симптомами хронической СН со сниженной фракцией выброса показано назначение иАПФ (Класс I, Уровень А). Таким образом, у пациентов, которым назначение ингибитора рецепторов ангиотензина/неприлизина не показано, строго показано продолжение применение иАПФ в случае любого класса #СН со сниженной ФВ ЛЖ.
7. У пациентов с СН со сниженной ФВ ЛЖ и непереносимостью иАПФ вследствие кашля или эпизодов ангионевротического отека показано применение БРА – Класс I, Уровень А. Прямые сравнения БРА и ингибитора рецепторов ангиотензина/неприлизина на сегодняшний день не проводились.
8. Назначение ингибитора рецепторов ангиотензина/неприлизина параллельно с иАПФ или в теечние 36 часов после последнего приема иАПФ не рекомендовано (Класс III, уровень B-R).
9. Не следует назначать ингибитор рецепторов ангиотензина/неприлизина пациентам с ангионевротическим отеком в анамнезе (Класс III, уровень С-ЕО).
10. Назначение ивабрадина с целью снижения уровня госпитализаций по поводу СН у пациентов с симптомной (класс II-III по NYHA) СН со сниженной систолической функцией (ФВ ЛЖ ≤35%), получающих адекватную терапию бета-блокатором в максимально переносимой дозе, при наличии синусового ритма с ЧСЖ в покое от 70 уд/мин и более имеет класс рекомендаций IIa и уровень доказательств B-R. Учитывая доказанную пользу бета-блокаторов касательно смертности, важно титровать дозы препарата до целевой или максимально переносимой и только после этого оценивать частоту сердечных сокращений в покое с целью рассмотрения вопроса о назначении #ивабрадин'а.
#HF, #ARNI, #ACEi, #ARB, #ivabradine
Литературные источники находятся в редакции www.WebCardio.org