На научной сессии Американской ассоциации сердца (АНА) представлены 4 исследования, целью которых было сравнение различной длительности приема двойной антитромбоцитарной терапии после постановки элютинг-#стент'а. Оказалось, что результаты в исследованиях различаются, и попытка сформулировать единую рекомендацию по длительности применения терапии представляет большую сложность.

Рассмотрев все полученные сведения большинство экспертов сошлись во мнении, что невозможно сформулировать единую рекомендацию, а сам вопрос о длительности двойной антитромбоцитарной терапии должен состоять из двух пунктов – как защитить пациента от тромбоза стента и, более глобального, касающегося вторичной профилактики коронарной болезни сердца.

В отношении первого пункта – предотвращение тромбоза стента – данные свидетельствуют о том, что прием двойной антитромбоцитарной терапии на протяжении 6 месяцев является безопасным в случае опасений по поводу кровотечений, особенно у пациентов низкого риска с установленным современным стентом. Однако, в случае наличия у пациента более высокого ишемического риска более полезным может быть длительный прием препарата – возможно даже на протяжении всей жизни.

Наибольшее из исследований по данной проблеме – #DAPT – c почти 10000 участников было проведено совместно с FDA с целью окончательно закрыть вопрос о длительности антитромбоцитарной терапии после установки стента. В данном исследовании сравнивались 12-месячный и 30-месячный прием тиенопиридинов (#клопидогрель или #прасугрель) в добавление к аспирину. Пациенты высокого ишемического риска и высокого риска кровотечений в исследование не включались.

По результатам оказалось, что при более длительном приеме двойной терапии снижается риск #тромбоз’а стента и инфаркта миокарда (связанного и не связанного с тромбозом стента), хотя при этом повышается частота умеренных кровотечений. Особенно интересым является тот факт, что рост ишемических событий наиболее выражен в первые три месяца после прекращения приема тиенопиридинов, не зависимо от длительности приема, что наводит на мысль о возможной целесообразности продолжения терапии, возможно на всю жизнь.

Анализ результатов отдельной группы пациентов исследования DAPT – пациенты, которым был установлен стент Taxus, получавшие прасугрель. Данный анализ был представлен как отдельное исследование TL-PAS. Оказалось, что у данных пациентов отмечалось более выраженное снижение частоты ишемических событий при более длительном приеме двойной терапии, а также более выраженный рост событий при отмене тиенопиридина.

В других представленных исследованиях, которые были проведены в Европе, внимание было акцентировано на более коротких сроках приема антитромбоцитарной терапии. Как в исследовании ISAR-SAFE, так и в исследовании #ITALIC, не было выявлено достоверных различий в ишемических и геморрагических событиях между группами приема препаратов на протяжении 6 месяцев и дольше. Оба исследования были прекращены досрочно в связи с проблемами набора пациентов и низким уровнем событий, однако авторы сделали вывод о том, что 6-месячный прием двойной антитромбоцитарной терапии не хуже более длительных периодов приема, особенно у пациентов с низким риском будущих событий.

В комментариях отмечается, что большая часть преимущества, осветленная в исследовании DAPT, связана со снижением частоты ишемических событий, не ассоциированных с тромбозом стента, свидетельствуя о том, что полученные результаты отражают в основном эффект в отношении вторичной профилактики – это подтверждает наблюдения в более ранних исследованиях CREDO и TRILOGY ACS касательно того, что у пациентов с ишемической болезнью сердца обоснованной может быть именно длительная двойная антитромбоцитарная терапия. А вот европейские исследования главной целью ставили изучение вопроса предотвращения событий, связанных с тромбозом стента у пациентов низкого риска. Следовательно, исследования ISAR-SAFE и ITALIC, равно как и ранее проведенные исследования, продемонстрировали, что можно безопасно отменять двойную терапию после 6 месяцев приема, если у пациента есть факторы риска кровотечения.

Также отмечается, что в европейских исследованиях чаще, чем в исследовании DAPT, использовались стенты третьего поколения, а также отмечались очень низкие уровни событий.

В общей сложности в исследованиях приняли участие более 35 тысяч пациентов. И по результатам оказалось, что нет какого-то волшебного числа – 6, 12, 24 или 30 месяцев – в отношении длительности приема двойной терапии. Итоговое мнение одного из экспертов, с которым согласились и другие, звучит примерно так: если у пациента установлен стент нового поколения, и вы хотите отменить прием двойной терапии после 6 месяцев приема – можете это сделать. Но если у пациента множественные ишемические факторы, либо установлен стент Taxus – продолжать терапию следует на протяжении длительного периода, а возможно и на протяжении всей жизни пациента.

Детали исследования DAPT

DAPT: основные результаты эффективности

Более длительный прием двойной терапии ассоциировался с повышением частоты геморрагических событий, однако частота массивных и/или фатальных кровотечений различались между группами недостоверно.

DAPT: Результаты в отношении кровотечений

Неожиданной находкой исследования стало числовое повышение смертности-от-всех-причин в группе длительного приема тиенопиридинов. Однако отмечается, что скорее всего это вызвано неодинаковым распределением между группами пациентов с онкологическим заболеванием в анамнезе.

С целью проверки данной тенденции исследователи провели мета-анализ 14 исследований, в которые были включены 69644 пациента, которых рандомизировали в группу короткой и длительной двойной антитромбоцитарной терапии. Оказалось, что более длительная терапия, по сравнению с коротким курсом двойной антитромбоцитарной терапии или приемом только аспирина, не ассоциируется с повышением смертности-от-всех-причин (ОР 1.05, 95% ДИ 0.96-1.19; Р=0.33).

Подробности ISAR-SAFE

В исследовании ISAR-SAFE пациентов рандомизировали в группу 6-месячной и 12-месячной терапии клопидогрелем после имплантации элютинг-стента.

По результатам не было выявлено различий между группами в достижении комбинированной первичной конечной точки – смерть/ИМ/тромбоз стента/массивные кровотечения либо в частоте ишемических и геморрагических событий по отдельности.

ISAR-SAFE: Исходы к первому году

Подробности ITALIC

В исследование были включены пациенты с имплантированным элютинг-стентом, которые были рандомизированы в группу приема двойной терапии на протяжении 6 или 24 месяцев. Исследование было преждевременно остановлено в связи с проблемами набора пациентов.

По результатам было выявлено отсутствие достоверной разницы между группами в отношении комбинации смерти, ИМ, ургентной реваскуляризации целевого сосуда, инсульта и массивного кровотечения в течение 12 месяцев после стентирования, даже у пациентов высокого риска (с перенесенным ОКС).

ITALIC: исходы к 1-му году.

#стентирование, #stent, #stenting, #clopidogrel, #prasugrel

Адаптировано из Medscape Cardiology для www.WebCardio.org А.Нудченко