Rss для Webcardio.org WebCardio.ORG в twitter WebCardio.ORG в FaceBook WebCardio.ORG на Youtoube WebCardio.ORG на Linkedin

Електронний науково-практичний журнал про кардіологію
19.10.2018

«Компания Alvogen была создана в 2009 году и всего за несколько лет сделала огромный прорыв в фармацевтической индустрии. Успех компании обеспечили инновационная бизнес-модель, динамичное развитие и фокус на результат.

«Фармацевтична фірма «Дарниця»

STADA CIS

Компанія Берлін-Хемі, підрозділ компанії Менаріні Груп. Менаріні Груп

Gedeon Richter

17.11.2014 16:04
Версія для друку
  • RSS

Новости научных сессий AHA: продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии. 

Большие надежды медицинское сообщество возлагало на результаты 4 исследований, изучавших длительность приема двойной терапии после стентирования...На научной сессии Американской ассоциации сердца (АНА) представлены 4 исследования, целью которых было сравнение различной длительности приема двойной антитромбоцитарной терапии после постановки элютинг-#стент'а. Оказалось, что результаты в исследованиях различаются, и попытка сформулировать единую рекомендацию по длительности применения терапии представляет большую сложность.

Рассмотрев все полученные сведения большинство экспертов сошлись во мнении, что невозможно сформулировать единую рекомендацию, а сам вопрос о длительности двойной антитромбоцитарной терапии должен состоять из двух пунктов – как защитить пациента от тромбоза стента и, более глобального, касающегося вторичной профилактики коронарной болезни сердца.

В отношении первого пункта – предотвращение тромбоза стента – данные свидетельствуют о том, что прием двойной антитромбоцитарной терапии на протяжении 6 месяцев является безопасным в случае опасений по поводу кровотечений, особенно у пациентов низкого риска с установленным современным стентом. Однако, в случае наличия у пациента более высокого ишемического риска более полезным может быть длительный прием препарата – возможно даже на протяжении всей жизни.

Наибольшее из исследований по данной проблеме – #DAPT – c почти 10000 участников было проведено совместно с FDA с целью окончательно закрыть вопрос о длительности антитромбоцитарной терапии после установки стента. В данном исследовании сравнивались 12-месячный и 30-месячный прием тиенопиридинов (#клопидогрель или #прасугрель) в добавление к аспирину. Пациенты высокого ишемического риска и высокого риска кровотечений в исследование не включались.

По результатам оказалось, что при более длительном приеме двойной терапии снижается риск #тромбоз’а стента и инфаркта миокарда (связанного и не связанного с тромбозом стента), хотя при этом повышается частота умеренных кровотечений. Особенно интересым является тот факт, что рост ишемических событий наиболее выражен в первые три месяца после прекращения приема тиенопиридинов, не зависимо от длительности приема, что наводит на мысль о возможной целесообразности продолжения терапии, возможно на всю жизнь.

Анализ результатов отдельной группы пациентов исследования DAPT – пациенты, которым был установлен стент Taxus, получавшие прасугрель. Данный анализ был представлен как отдельное исследование TL-PAS. Оказалось, что у данных пациентов отмечалось более выраженное снижение частоты ишемических событий при более длительном приеме двойной терапии, а также более выраженный рост событий при отмене тиенопиридина.

В других представленных исследованиях, которые были проведены в Европе, внимание было акцентировано на более коротких сроках приема антитромбоцитарной терапии. Как в исследовании ISAR-SAFE, так и в исследовании #ITALIC, не было выявлено достоверных различий в ишемических и геморрагических событиях между группами приема препаратов на протяжении 6 месяцев и дольше. Оба исследования были прекращены досрочно в связи с проблемами набора пациентов и низким уровнем событий, однако авторы сделали вывод о том, что 6-месячный прием двойной антитромбоцитарной терапии не хуже более длительных периодов приема, особенно у пациентов с низким риском будущих событий.

В комментариях отмечается, что большая часть преимущества, осветленная в исследовании DAPT, связана со снижением частоты ишемических событий, не ассоциированных с тромбозом стента, свидетельствуя о том, что полученные результаты отражают в основном эффект в отношении вторичной профилактики – это подтверждает наблюдения в более ранних исследованиях CREDO и TRILOGY ACS касательно того, что у пациентов с ишемической болезнью сердца обоснованной может быть именно длительная двойная антитромбоцитарная терапия. А вот европейские исследования главной целью ставили изучение вопроса предотвращения событий, связанных с тромбозом стента у пациентов низкого риска. Следовательно, исследования ISAR-SAFE и ITALIC, равно как и ранее проведенные исследования, продемонстрировали, что можно безопасно отменять двойную терапию после 6 месяцев приема, если у пациента есть факторы риска кровотечения.

Также отмечается, что в европейских исследованиях чаще, чем в исследовании DAPT, использовались стенты третьего поколения, а также отмечались очень низкие уровни событий.

В общей сложности в исследованиях приняли участие более 35 тысяч пациентов. И по результатам оказалось, что нет какого-то волшебного числа – 6, 12, 24 или 30 месяцев – в отношении длительности приема двойной терапии. Итоговое мнение одного из экспертов, с которым согласились и другие, звучит примерно так: если у пациента установлен стент нового поколения, и вы хотите отменить прием двойной терапии после 6 месяцев приема – можете это сделать. Но если у пациента множественные ишемические факторы, либо установлен стент Taxus – продолжать терапию следует на протяжении длительного периода, а возможно и на протяжении всей жизни пациента.

Детали исследования DAPT

 

DAPT: основные результаты эффективности

Исход

Длительный прием тиенопиридинов, n=5020 (%)

Плацебо, n=4941 (%)

ОР (95% ДИ)

P

Тромбоз стента

0.4

1.4

0.29 (0.17–0.48)

<0.001

Основные ишемические события (смерть/ИМ/инсульт)

4.3

5.9

0.71 (0.59–0.85)

<0.001

Смерть

2.0

1.5

1.36 (1.00–1.85)

0.05

ИМ

2.1

4.1

0.47 (0.37–0.61)

<0.001

Инсульт

0.8

0.9

0.80 (0.51–1.25)

0.32

 

Более длительный прием двойной терапии ассоциировался с повышением частоты геморрагических событий, однако частота массивных и/или фатальных кровотечений различались между группами недостоверно.

DAPT: Результаты в отношении кровотечений

Исходы

Продолжение терапии тиенопиридинами, n=4710 (%)

Плацебо, n=4649 (%)

Разница

P

Умеренное или тяжелое кровотечение

2.5

1.6

1.0 (0.4–1.5)

0.001

Тяжелое кровотечение

0.8

0.6

0.2 (-0.1 до 0.6)

0.15

Умеренное кровотечение

1.7

1.0

0.7 (0.2–1.2)

0.004

 

Неожиданной находкой исследования стало числовое повышение смертности-от-всех-причин в группе длительного приема тиенопиридинов. Однако отмечается, что скорее всего это вызвано неодинаковым распределением между группами пациентов с онкологическим заболеванием в анамнезе.

С целью проверки данной тенденции исследователи провели мета-анализ 14 исследований, в которые были включены 69644 пациента, которых рандомизировали в группу короткой и длительной двойной антитромбоцитарной терапии. Оказалось, что более длительная терапия, по сравнению с коротким курсом двойной антитромбоцитарной терапии или приемом только аспирина, не ассоциируется с повышением смертности-от-всех-причин (ОР 1.05, 95% ДИ 0.96-1.19; Р=0.33).

 

Подробности ISAR-SAFE

В исследовании ISAR-SAFE пациентов рандомизировали в группу 6-месячной и 12-месячной терапии клопидогрелем после имплантации элютинг-стента.

По результатам не было выявлено различий между группами в достижении комбинированной первичной конечной точки – смерть/ИМ/тромбоз стента/массивные кровотечения либо в частоте ишемических и геморрагических событий по отдельности.

ISAR-SAFE: Исходы к первому году

Исходы

6 месяцев клопидогреля, n=1997 (%)

12 месяцев клопидогреля, n=2003 (%)

ОР (95% ДИ)

P

Первичная конечная точка (смерть/ИМ/тромбоз стента/инсульт/массивное кровотечение

1.5

1.6

0.91 (0.55–1.50)

0.70

Смерть

0.4

0.6

0.66 (0.27–1.63)

0.37

ИМ

0.7

0.7

0.93 (0.44–1.97)

0.85

Тромбоз стента

0.3

0.2

1.25 (0.33–4.65)

0.74

Инсульт

0.4

0.3

1.40 (0.44–4.41)

0.57

Массивное кровотечение

0.2

0.3

0.80 (0.21–2.98)

0.74

 

Подробности ITALIC

В исследование были включены пациенты с имплантированным элютинг-стентом, которые были рандомизированы в группу приема двойной терапии на протяжении 6 или 24 месяцев. Исследование было преждевременно остановлено в связи с проблемами набора пациентов.

По результатам было выявлено отсутствие достоверной разницы между группами в отношении комбинации смерти, ИМ, ургентной реваскуляризации целевого сосуда, инсульта и массивного кровотечения в течение 12 месяцев после стентирования, даже у пациентов высокого риска (с перенесенным ОКС).

ITALIC: исходы к 1-му году.

Исходы

24 месяца двойной антитромбоцитарной терапии

6 месяцев двойной антитромбоцитарной терапии

ОР (95% ДИ)

P

Первичная конечная точка (смерть/ИМ/инсульт/реваскуляризация целевого сосуда/массивное кровотечение

 

1.5

1.6

1.07 (0.52–2.22)

0.85

Массивное кровотечение

0.3

0

NA

NA

 

#стентирование, #stent, #stenting, #clopidogrel, #prasugrel

Адаптировано из Medscape Cardiology для www.WebCardio.org А.Нудченко

Передрук матеріалів сайту вітається , при наявності прямого гіперпосилання (hyperlink) без редіректа на http://www.webcardio.org.
Система Orphus Якщо ви знайшли помилку, видiлiть її мишкою та натисніть Ctrl+Enter

Теми

 Ваша оцінка нашого сайту нам дуже важлива. Знайдіть нас і тут:

WebCardio.ORG в twitter WebCardio.ORG в FaceBook WebCardio.ORG на Youtoube WebCardio.ORG на Linkedin

ТЕМА ДНЯ 

Бета-блокатори під час вагітності та ризик вроджених вад розвитку.

Препарати цієї групи здатні проникати через плаценту  і показали тератогенні ефекти в деяких дослідженнях на тваринах, але їх зв'язок з ризиком вроджених вад розвитку у людини залишається спірним.

  >>>