МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

з приводу консультування пацієнтів щодо припинення тютюнокуріння

 

Дані рекомендації адресовані працівникам охорони здоров’я й іншим спеціалістам, які спілкуються з курцями в рамках своєї роботи, і спрямовані на зменшення тягаря хронічних неінфекційних захворювань, обумовлених тютюнокурінням на індивідуальному та популяційному рівнях.

За основу Методичних рекомендації з приводу консультування пацієнтів щодо припинення тютюнокуріння взято оновлену клінічну настанову NICE Quality standard: Smoking: harm reduction(2015).

Додаткові докази включені з інших джерел:

1. NICE Public health guideline:Smoking: harm reduction (2013)

2. NICE Guidance 10: Smoking cessation services in primary care, pharmacies, local authorities and workplaces, particularly for manual working groups, pregnant women and hard to reach communities (2008)

3. Public Health Intervention Guidance no.1: Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care and other settings (2006)

4. Review: Tobacco Cessation in Primary Care: Maximizing Intervention Strategies (2003)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВСТУП

 

Тютюн — єдиний легально доступний продукт, вживання якого негативно впливає на здоров’я, а вживання способом куріння призводить до передчасної смерті половини своїх споживачів. Поєднання залежності, що розвивається у разі тривалого куріння, з токсичністю компонентів тютюнового диму призводить до високої поширеності тютюнокуріння(ТК) серед усіх верств населення та величезних медико-соціальних і економічних втрат суспільства.

Доведено, що ТК належить до числа найбільш значущих причин непрацездатності, втрат здорових років життя та передчасної смертності населення.Згідно з оцінкою експертів ВООЗ, у світі від захворювань, пов’язаних із ТК, щорічно помирає більше 7 млн осіб. Якщо ситуація з курінням не зміниться, то до 2030 р. щорічні втрати перевищать 8 мільйонів осіб. Безпрецедентними є і економічні наслідки у вигляді сукупних витрат на охорону здоров’я і збитків від скорочення продуктивності, що становлять понад 1,4 трильйонів дол. США. На даний час ТК розглядається як один із найбільш значущих факторів ризику розвитку та прогресування більшості хронічних неінфекційних захворювань, а лікування тютюнової залежності є патогенетичним, ефективним і високорентабельним засобом їх профілактики.[15]

 

І. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

 

1. Тютюнокуріння в Україні

На державному рівні в Україні впроваджені різні стратегії боротьби зТК, включаючи збільшення податків на тютюн, заборона реклами та куріння в публічних місцях та ін. За данимиГлобального опитування дорослих щодо вживання тютюну (GATS), проведеного в 2017 р., поширеність куріння серед населення за останні 7 років скоротилась на 20% і становить 23%. Показники зменшення не були однорідними серед усіх верств населення і, в меншій мірі, притаманні жінкам та чоловікам старше 40 років. Практично не змінилися показники динаміки відмови від куріння. Від хвороб, викликаних вживанням тютюну, в Україні щорічно помирає в середньому 85 тисяч громадян. Крім того, курці живуть в середньому на 16 років менше за некурців. Щорічні втрати через витрати на лікування та втрату працездатності від пов’язаних із тютюном захворювань в нашій державі становлять близько 12,5 мільярда доларів США (3,2% річного ВВП).

За даними епідеміологічних досліджень (2016 р.) серед населення віком 18-64 роки поширеність ТК  зменшилась від 44 до 35% серед чоловіків і від 18 до 16% серед жінок. Найбільш виразні зміни частоти цього фактора ризику встановлені серед осіб до 30 років. Виявлено високу інтенсивність куріння: в середньому чоловіки викурюють 17 сигарет на день, жінки — 10 сигарет. Висока інформованість про негативні наслідки куріння для здоров’я (90%) поєднується з бажанням більшості курців кинути палити (65%). Однак, мотиваційна готовність зробити це в найближчий місяць залишається вкрай низькою – приблизно10%. Дослідження показують, що майже дві третини дорослих курців потребують допомоги у відмові від куріння  (60%), кожен третій (34%) з них хоче отримати таку допомогу від лікаря. Це особливо характерно для осіб з високим ступенем залежності від тютюну та / або тим, хто  вже має хронічні захворювання. Із 2017 р. в Україні працює професійний сервіс з надання допомоги у відмові від куріння.Він складається з «гарячої» телефонної лінії та професійного веб-сайту. За рік туди звернулися 14200 клієнтів, а з високим ступенем залежності лише 700. Необхідність такого сервісу доведена міжнародним досвідом, але для багатьох курців важливе значення має порада лікаря, з яким він постійно спілкується. Тому в усьому світі установи охорони здоров’я  розглядаються як оптимальні структури для виявлення активних курців, формування мотивації відмови від куріння і організації необхідної медичної допомоги.

Станом на 2017 рік  в  країні налічувалось 7,2 мільйони щоденних курців. Це величезна когорталюдей, істотно поліпшити здоров’я яких можливо без залучення значних матеріальних витрат, впливаючи лише на один фактор - тютюнокуріння.[16]. Найкращим способом зменшити кількість захворювань і смертей, пов’язаних із курінням, є відмова від нього. Проте не кожен курець почуває в собі сили чи бажання кинути курити або ж хоче відмовитися від куріння, але не від нікотину.Розвиток залежності є однією з головних перешкод у випадку відмови від куріння.

 

 

 

2. Тютюнова залежність

Тютюнова залежність – сукупність поведінкових, когнітивних і фізіологічних явищ, які формуються після неодноразового вживання тютюну і зазвичай включають сильне бажання вживати тютюн, труднощі з контролем його вживання, сталість у вживанні тютюну, незважаючи на шкідливі наслідки, вищу пріоритетність вживання тютюну, ніж інших видів діяльності і зобов’язань, зрослу переносимість та іноді фізичний стан абстиненції.

В наш час тютюнова залежність розглядається як психічні та поведінкові розлади, внаслідок вживання тютюну (МКХ код F17). Це захворювання,  з хронічним перебігом, що рецидивує та вимагає тривалого й систематичного лікарського втручання та контролю.

В іонізованому стані нікотин взаємодіє з нікотиновими-ацетилхоліновими рецепторами в ЦНС, стимулює вивільнення гормону задоволення — дофаміну й сприяє розвитку потягу до нього та залежності. Повторні дози нікотину викликають збільшення кількості нікотинових рецепторів до 300%. Для підтримання сили відчуттів потрібне підвищення дози та частоти прийому нікотину. Відмова від куріння призводить до кількісного дисбалансу між медіатором і рецепторами. Починається процес ренейроадаптації, який характеризується надмірною кількістю рецепторів і гіперхолінергічною активністю, що клінічно проявляється синдромом відміни.

Перші симптоми абстиненції виникають через 2 години від моменту останньої викуреної сигарети й досягають свого максимуму через 24 години після припинення куріння. Під час синдрому відміни людина може тривалий час одночасно відчувати кілька симптомів різного ступеню інтенсивності. Серед них: сильне бажання курити, тривога, депресія, порушення концентрації, уваги, погіршення настрою, дратівливість, підвищена збудливість, сонливість, головний біль, запаморочення, тремор, пітливість, болі в м’язах, посилення кашлю та труднощі відходження мокроти, відчуття голоду. Тривалість цього синдрому — від декількох тижнів до 3 місяців. Надходження в організм чистого нікотину допомагає уникнути або зменшити прояви синдрому відміни.

Сигарети курять через нікотин, речовини, яка в невеликих дозах визиває стимулюючу дію: збільшує відчуття задоволення, стимулює емоційний стан, знімає тривожність, збільшує увагу, здатність виконувати повторювані завдання, знижує апетит, прискорює метаболічні процеси, знижує вагу. Нікотин не є повністю безпечним, але  його негативний вплив на організм істотно менший, ніж інших компонентів тютюнового диму.[5]

 

 

3.Керівні принципи профілактичного втручання

Медичні працівники закладів охорони здоров’я усіх форм власності в своїй практиці повинні:

• популяризувати медичні знання з питань профілактики захворювань, спричинених курінням тютюнових виробів чи іншим способом їх вживання, і запобігати їх вживанню серед населення, насамперед серед дітей та молоді;

• надавати практичні поради щодо здорового способу життя та рекомендувати не починати курити чи іншим способом вживати тютюнові вироби або припинити їх вживання;
• роз’яснювати шкідливі наслідки для здоров’я людини від куріння тютюнових виробів чи іншого способу їх вживання, впливу тютюнового диму;
• надавати особам, які бажають позбутися залежності від тютюну (нікотинової залежності), відповідну лікувально-профілактичну допомогу.[3]

 

ІІ. СТРАТЕГІЯ ЗМЕНШЕННЯ ШКОДИ

 

1. Нікотин та решта компонентів тютюнового диму

Захворюваність і смертність від куріння зумовлена токсичністю продуктів горіння тютюну.В результаті куріння утворюється безліч органічних хімічних сполук різних класів: альдегіди, кетони, спирти, феноли, аміни, прості і складні ефіри та ін. Вони мають неоднакову тропність до органів і тканин людини і надають токсичну і канцерогенну дію. В даний час ідентифіковано близько 7000 інгредієнтів тютюнового диму, з них тільки одна третина утворюється безпосередньо з тютюну, інші 70% - знавколишнього повітря, що проходить при палінні через сигарету і взаємодіє з тютюном в процесі його згорання. Температура горіння тютюну не перевищує 700-800°C. З фізико-хімічних позицій спалювання тютюну є поєднанням процесів горіння, випаровування, простоїсублімації, тління і піролізу. В результаті тління, що виникає при нестачі кисню, утворюється безліч продуктів неповного згоряння – оксидивуглецю, альдегіди, кетони, спирти, ефіри та ін. При нагріванні тютюновим димом відбувається суха перегонка тютюну. Внаслідок її також утворюються нові речовини, що володіють високою токсичністю. Багато продуктів неповного згоряння є результатом піролізу. Так, внаслідок полімеризації з ацетилену утворюються бензол, бензопірен та інші ароматичні вуглеводні.

Вживання нікотину в способи, що не передбачають горіння та диму, дають можливість курцеві споживати нікотин без,або із суттєво меншою часткою шкідливих речовин, що супроводжують куріння, і таким чином досягати суттєвого зменшення шкоди для свого здоров’я.[10]

 

2. Нікотин без тютюнового диму

В наш час в ракурсі терапії тютюнової залежності медичним співтовариством докладно розглядається стратегія зменшення шкоди з використанням альтернативних продуктів доставки нікотину,такі продукти передбачають різні способи бездимного споживання нікотину.

Рамкова конвенція ВООЗ по боротьбі проти тютюну є основним інструментом політики зменшення тягаря хвороб, пов’язаних з курінням. Підхід зменшення шкоди доповнює основні антитютюнові заходи і може зіграти додаткову роль в зниженні захворюваності і смертності від хронічних неінфекційних захворювань.

Підходи зменшення шкоди від тютюнокуріння включають:

• Відмову від паління з використанням 1 чи кількох сертифікованих продуктів, які містять нікотин, впродовж часу, необхідного для уникнення повторного повернення до паління.
• Скорочення паління перед відмовою від нього («скорочення перед відмовою»):

• за допомогою 1 або кількох сертифікованих продуктів, які містять нікотин (які можна використовувати впродовж часу, необхідного для уникнення повторного повернення до паління), або
• без використання сертифікованих продуктів, які містять нікотин.

• Зменшення кількості сигарет:

• за допомогою 1 або кількох сертифікованих продуктів, які містять нікотин (які можна використовувати впродовж часу, необхідного для уникнення повторного повернення до паління), або
• без використаннясертифікованих продуктів, які містять нікотин.

• Тимчасове утримання від паління:

• за допомогою 1 чи кількох сертифікованих продуктів, які містять нікотин, або
• без використання сертифікованих продуктів, які містять нікотин.[9]

Очікується, що впровадження стратегії зменшення шкоди сприятиме покращенню наступних результатів:

•      зменшення споживання продуктів, які містять тютюн;

•      зменшення рівня котиніну у дітей внаслідок впливу на них тютюнового диму;

•      збільшення середньої тривалості життя;

•      зменшення поширеності паління (всі вікові групи);

•      зменшення кількості випадків госпіталізації, пов’язаних із палінням;

•      зменшення захворюваності, яка пов’язана з палінням;

•      зменшення смертності, яка пов’язана з палінням.

            Прикладом успішного застосування альтернативних продуктів доставки нікотину для відмови від куріння і зниження ризиків для здоров’я є Великобританія. В наш час стратегія зменшення шкоди інтегрована в Британську національну стратегію боротьби з тютюном 2017-2022.

            Стратегія зменшення шкоди спрямована на такі цільові групи:

• особи, які не бажають відмовитися від куріння;
• особи, які здійснили декілька самостійних безуспішних спроб відмови від куріння і зневірені в можливості успішної відмови від сигарет;
• особи, які не можуть кинути палити, навіть після медикаментозного лікування тютюнової залежності;
• особи, які хочуть кинути курити, але без обов’язкової відмови від нікотину;
• особи, які не готові повністю відмовитися від куріння, але бажають зменшити кількість сигарет, що викурюють.

Підхід зменшення шкоди може використовуватися у всіх структурах медичної допомоги та медичного обслуговування населення.Працівники сфери охорони здоров’я та медичного обслуговування населення (наприклад, фармацевти, сімейні лікарі, медсестри, лікарі-консультанти, персонал зі сфери охорони психічного здоров’я, обслуговування нарко- і тютюнозалежних, консультанти з питань «відмови від паління», лікарі-офтальмологи та стоматологи), які консультують споживачів їхніх послуг щодо тютюнокуріння, мають розуміти, бути в змозі пояснити та запропонувати підходи до зменшення шкоди людям, які не бажають або не готові кинути курити, одночасно надаючи перевагу повній відмові від нікотинуяк найкращому підходові. Особливе місце належить сімейним лікарям. Враховуючи величезне різноманіття шкідливого впливу тютюнового диму на організм та інформованість лікаря про стан здоров’я пацієнта та/або членів його сім’ї, лікар завжди може обґрунтувати свою пораду для конкретної людини з точки зору ризику розвитку тієї чи іншої проблеми, пов’язаної з курінням.

Медичні працівники зобов’язані:

• рекомендувати кожному курцю відмовитися від тютюнокуріння;
• повідомляти людям, які не бажають або не готові кинути курити, що погіршення здоров’я, пов’язане з курінням, викликане головним чином компонентами тютюнового диму, а не нікотином;
• інформувати курців, що споживання медичного нікотину не є повністю безпечним, однак його негативний вплив на організм істотно менший, ніж від компонентів сигаретного диму;
• у разі небажання/неможливості повної відмови,радити пацієнтам використовувати альтернативні продукти доставки нікотину для зменшення шкодивід куріння;
• надати консультацію щодо сертифікованих та не сертифікованих  продуктів, які містять нікотин,пояснити можливі переваги та проблеми, пов’язані з їх використанням;
• надавати пацієнтам всю можливу інформаціюта підтримку, необхідну для прийняття зваженого рішення.[8]

 

3. Продукти бездимного нікотину

Причинно-наслідкові зв’язки шкідливості компонентів тютюнового диму на організм людини є широко дослідженими. Зниження кількості та обсягу токсичних компонентів, що супроводжують процес споживання нікотину, дозволяє зменшувати шкоду для здоров’я його споживача.

Моделювання рівня шкоди для здоров’я курця від використання різних нікотинових продуктів відповідно до кількості та обсягу токсичних компонентів, що отримує курець (споживач нікотину) від використання того чи іншого продукту чи способу, дозволяє розподілити відомі на сьогодні способи вживання нікотину та категорії нікотинових продуктів за рівнем їх потенційної шкоди для здоров’я.

 

 

 

 

ШКАЛА РИЗИКІВ ІНГАЛЯЦІЙНИХ НІКОТИНОВИХ ПРОДУКТІВ

Джерело: https://gfn.net.co/downloads/2018/PRESENTATIONS/SATURDAY/Plenary%202/EdStephens.pdf

 

 

 

Продуктами бездимного нікотину є такі, що містять нікотин, однак спосіб їх споживання не передбачає тютюнового диму (горіння та тління тютюну). Вони передають нікотин без шкідливих токсинів, які входять до складу тютюнового диму, або ж із суттєво меншою їх кількістю. Продукти бездимного нікотину поділяються на дві узагальнені категорії: ліцензовані медичні засоби нікотинозамісної терапії та електронні замінники сигарет – електронні сигарети та системи нагріву тютюну. Таким чином, якщо рівень шкідливості вмісту тютюнового диму взяти за 100%, то рівень вмісту шкідливих речовин в аерозолі:

• систем нагріву тютюну складає – до 10%,
• електронних сигарет – до 5%,
• медичного нікотинового інгалятора – менше 1%.

 

Нікотинозамісна терапія (НЗТ). Цей спосіб доставки нікотину в організм без використання тютюну є найбільш вивченим методом терапії тютюнової залежності і зменшення шкоди, ефективність і безпека якого вивчена в 150 клінічних дослідженнях.

Принципи НЗТ

• Надходження в організм чистого нікотину в кількості меншій, ніж під час куріння, проте достатній для запобігання абстинентного синдрому або зменшення виразності його проявів.

• Послідовне зниження надходження нікотину, що полегшує поступову повну відмову від куріння.

• Зменшення здатності нікотину викликати залежність за рахунок уповільнення його адсорбції.

Показання до застосування

1. Повна відмова від куріння (для полегшення або усунення абстинентного синдрому).

2. Скорочення числа  сигарет, що викурює пацієнт, як перший крок до подальшої повної відмови від куріння.

3. Для зменшення шкоди від куріння.

4. Для тривалого утримання від куріння в місцях, де куріння заборонено і профілактики синдрому відміни (тривалі перельоти, лікування в стаціонарі тощо).

Форма випуску

Існує п’ять основних форм НЗТ: гумка жувальна лікувальна, пластир трансдермальний, інгалятор, назальний спрей, сублінгвальні таблетки.

Ці форми НЗТ відрізняються за способом введення, швидкістю абсорбції, а також за ступенем, за яким вони забезпечують ситуаційну реакцію на бажання закурити. На поточний момент відсутні докази явної переваги тієї чи іншої форми НЗТ.[11]

В Україні офіційно зареєстрований і допущений до вільного продажу препарат «Нікоретте» у формі  гумки жувальної лікувальної 2 і 4 мг нікотину та пластиру трансдермального у дозах 25/16 год., 15/16 год. і 10/16 год. мг нікотину.

Безпека

Безпеку застосування НЗТ доведено як у здорових осіб, так і у пацієнтів з різними (в тому числі серцево-судинними) захворюваннями; вона ґрунтується на повільному надходженні нікотину, низькій концентрації та пологій кривій залежності ефекту від дози. Концентрація нікотину в крові під час надходження його через шлунково-кишковий тракт або шкіру наростає повільно й ніколи не досягає тих значень, які асоціюються у людини-курця з почуттям задоволення.

Доведено, що використання НЗТ безпечно у хворих на ІХС в тому числі після перенесеного інфаркту міокарда.[2]

Ефективність

Проведені дослідження показали, що застосування однієї з форм препаратів НЗТ підвищує ймовірність повної та тривалої відмови від куріння у 2 рази, в поєднанні з психологічною підтримкою — у 3 рази. Найбільш ефективною є комбінація з двох форм препарату.

Питання, які потребують дослідження в Україні:

• обсяг призначень препаратів НЗТ для відмови від паління або зменшення шкоди працівниками первинних структур охорони здоров'я;
• економічна доцільність реімбурсації або пільгового придбання препаратів НЗТ для зменшення тягаря неінфекційних захворювань. 

 

Електронні сигарети (е-сигарети). Е-сигарети – це пристрої, що забезпечують доставку нікотину шляхом інгаляції нікотиновмісного аерозолю. Цей аерозоль створюється шляхом нагрівання розчину, який зазвичай містить нікотин, пропіленгліколь і/або гліцерин, а також ароматизатори. Цей аерозоль зазвичай називають парою (vapor), і тому використання е-сигарет називають "вейпінгом" (vaping). На відміну від звичайних сигарет, в е-сигаретах не відбувається процес згоряння (спалювання), тож не утворюється дим чи жодні інші шкідливі продукти згоряння, такі як смоли й окис вуглецю.

Е-сигарети зазвичай складаються з акумулятора, нагрівального елементу, або випаровувача (атомайзера), та ємності з рідиною для електронних сигарет (е-рідини). В деяких варіантах конструкції пристроїв застосовуються герметичні картриджі, заповнені е-рідиною, в інших – так звані картомайзери (cartomisers), які поєднують в одному блоці атомайзер і контейнер з е-рідиною. Хоча існують картомайзери багаторазового використання, більшість із них є одноразовими.

Е-сигарети першого покоління (іноді їх ще називають "сигалайками"), розроблені таким чином, що виглядають як звичайні сигарети, та в них переважно використовують картомайзери. Коли користувач затягується (або, у деяких моделях, натискає кнопку), приводиться в дію нагрівальна котушка, завдяки чому е-рідина перетворюється на пару, яку можна вдихати. У багатьох моделях першого покоління на одному з кінців пристрою розташований світлодіодний індикатор, який світиться, коли робиться затягування.[6]

Досвідченіші користувачі е-сигарет (вейпери) вважають за краще використовувати е-сигарети пізніших поколінь (другого та третього). Їх часто називають персональними вапорайзерами, й вони особливо популярні серед тих, хто повністю замістив куріння використанням е-сигарет.

Е-сигарети другого покоління, як правило, більші за розміром і мають потужніший акумулятор, поєднаний із випаровувачем, та "контейнер". Користувач на власний вибір заповнює контейнер е-рідиною, до складу якої в різних концентраціях можуть входити нікотин та ароматизатори. Ці пристрої часто виглядають як авторучки та можуть використовуватися з низкою випаровувачів, картомайзерів і контейнерних систем. У них, як правило, використовують більші за розміром акумулятори, а параметри живлення можна регулювати.

Е-сигарети третього покоління зазвичай ще більші за розміром, мають ще потужніший акумулятор і регульований потік повітря. Вони також дозволяють користувачеві регулювати напругу, або потужність, що подається на випаровувач (часто їх називають пристроями зі "змінною напругою" або "змінною потужністю"). Деякі з них мають “лічильник затягувань” або можливість завантаження програмного забезпечення, що дозволяє користувачам програмувати рівні напруги та потужності і задавати власні режими роботи пристрою. Е-сигарети третього покоління розроблені таким чином, що можливо здійснювати їх модифікацію та заміну окремих компонентів відповідно до особистих уподобань користувача.

У дослідженнях останніх років доведено, що пристрої третього покоління краще, ніж попередні, задовольняють курців щодо доставки нікотину, що сприяє більш ефективному їх використанню для відмови від куріння і знижує ймовірність подвійного використання (сигарети + е-сигарети). [7]

Короткий виклад науково підтверджених фактів, що стосуються електронних сигарет

■         Електронними сигаретами в основному користуються курці, які хочуть зменшити обсяг куріння; в якості альтернативи курці також використовують їх у випадках, коли з якоїсь причини не можуть або не хочуть курити, а також ті особи, які прагнуть відмовитись від куріння.

■         Технології електронних сигарет продовжують розвиватися, а якість пристроїв зростає. З часом, концентрація нікотину в крові користувача е-сигарети під час вейпінгу встановлюється на рівнях, аналогічних тим, які досягаються при традиційному курінні.

■         Електронні сигарети можуть зменшити позиви до куріння і допомогти курцям кинути палити та скоротити споживання сигарет; однак, дані щодо їх ефективності як засобу для відмови від куріння ще не є такими ж надійними у порівнянні з ліцензованими лікарськими засобами для припинення ТК.

■         Дані двох рандомізованих контрольованих досліджень у сукупності показують, що старі (й на сьогоднішній день застарілі) моделі електронних сигарет були ефективнішими, ніж “плацебо”-версії, які зовсім не доставляли нікотин. Ефект від їх використання був подібний до ефекту від дії нікотиновмісних продуктів, які приймають за рецептом лікаря. Велике спостережне дослідження використання електронних сигарет, проведене поза межами закладів системи охорони здоров’я, виявило, що ефективність цих пристроїв подібна до застосування медичних препаратів для припинення куріння, які приймаються за рецептом лікаря, і більша, ніж при використанні сертифікованих нікотиновмісних продуктів, які можна вільно купити у магазині.

■         Короткочасне користування електронними сигаретами, як видається, пов’язане з малими ризиками, а то й зовсім безпечне. Подразнення ротової порожнини та горла – симптоми, про які повідомляють найчастіше, з часом зникають. Надійно перевірених даних щодо безпечності довгострокового використання е-сигарет немає, але й немає жодних підстав очікувати, що таке використання буде навіть близько настільки ж ризикованим, як куріння.

■         У е-рідині та парі електронних сигарет виявлені низькі рівні токсичних речовин і канцерогенів, але ці рівні набагато нижчі, ніж у сигаретному димі.

■         Концентрація токсинів у парі, що видихається, значно нижча, ніж у вторинному тютюновому димі, й за припущеннями не представляє вимірюваного ризику для здоров’я осіб, що знаходяться поряд.

■         Подвійне використання сигарет і електронних сигарет підвищує мотивацію до припинення куріння, а також зменшує його обсяг [6].

В доповіді ВООЗ «Електронні системи доставки  нікотину і електронні системи доставки продуктів, які не є нікотином» (2016) вказується: «Якщо значна більшість курців тютюну, які не можуть або не хочуть  відмовитися від куріння, перейде на будь-яке з альтернативних джерел доставки нікотину, що представляє меншу небезпеку для здоров’я, і в кінцевому рахунку відмовляться від його вживання,  це буде істотним досягненням у сфері охорони здоров’я» [15]. Доцільність використання е-сигарет з метою зменшення шкоди у немотивованих до відмови курців підтримує Американське товариство раку (ACS).За рекомендаціями Public Health England (PHE – виконавчий орган міністерства охорони здоров'я Великобританії)з 2017 року е-сигарети внесено до переліку продуктів, що використовуються службами допомоги у припининні куріння, як нікотиновмісний продукт для підтримки спроб кинути курити, або зменшення шкоди від ТК.[4]

Досвід Великобританії. У 2017 році у Великобританії зафіксований найнижчий показник поширеності куріння за всі попередні роки (15,5%) і найвищий показник відмови від нього (19,8%). На думку експертів PHE ця ситуація є результатом комплексу антитютюнових заходів, в тому числінадання допомоги з використанням е-сигарет.З 2013р.е-сигарети в Англії є найбільш поширеним інструментом допомоги для тих, хто хоче позбутися  тютюнової залежності. Згідно з даними Stop Smoking Service (служба з підтримки при відмові від куріння), за останній квартал 2016р. в когорті осіб, які відмовилися від паління, 17,5% використовували препарати НЗТ, 4,7% - вареніклін і 40,6% - е-сигарети. Результати ASH Smoke-free Great Britain – Adult survey 2017 свідчать про те, що кожен четвертий респондент (24,5%) вибрав вейпінг через невдачі в попередніх спробах і потребув допомозіпринамаганнях відмовитись від куріння. Згідно з даними офіційної статистики, в якості причини використання е-сигарет 46,6% вказали на потребу в допомозі у відмові від куріння і 26,6% - в зв’язку з меншою шкодою для здоров'я. За оцінкою Stop Smoking Service, успішність в лікуванні тютюнової залежності при використанні е-сигарет в поєднанні з медикаментами або без них порівняна з такою при лікуванні ліцензованими препаратами.[3]

В Україні за даними GATS, 1,7 % населення використовують електронні пристрої, але мотиви користувачів, ефективність і кількість подвійних користувачивне відомі. Не з’ясована також динаміка цього показника і його параметрів.[16]

 В 2017 р. групою вчених Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска було здійснено єдине в країні дослідження впливу переходу курців на елекронні системи доставки нікотину, яке продемонструвало скорочення ризику розвитку серцево-судинних захворювань. Існує нагальна потребність визначення довгострокових трендів впливу не тільки на серцево-судинну, а і на інші системи, якіпідпадають під вплив інгаляційного нікотину різних концентрацій і компонентів пари е-сигарет.

 

Системи нагріву тютюну. В якості продуктів, які мають потенціал зниження ризиків для курців у порівнянні з традиційними сигаретами, останнім часом розглядаються системи нагріву тютюну. Аналогічно з е-сигаретами, при споживанні таких продуктів відбувається доставка нікотину шляхом інгаляції нікотиновмісного аерозолю, що утворюється під час нагрівання тютюну без його спалювання.

Один із виробників подав заявку до Адміністрації з контролю за продуктами харчування та медичними препаратами США (FDA) для визнання одного з таких продуктів менш шкідливою альтернативою паління. На рішення FDA – однієї з найбільш впливових у світіорганізацій – орієнтуються не тільки законодавчі органи США, але і багато інших країн для правильного законодавчого регулювання систем нагріву тютюну.Експертний комітет при FDAпідтвердив, що надана система виділяє значно менше шкідливих речовин в порівнянні зі звичайними сигаретами.При цьому, експерти розійшлися в думці щодо довгострокового зниження захворюваності і смертності, пов’язаних з курінням, при переході від традиційних сигарет на систему нагріву тютюну.Остаточний вердикт FDA щодо технології нагріву тютюну очікується до кінця 2018 року.[5]

Міжнародний досвід контролю над тютюном і протидії епідемії  захворювань, викликаних ТК, свідчить про те, що це фронт з безліччю флангів, які включають економічні, соціальні, юридичні, адміністративні та медичні аспекти, спрямовані як на запобігання початку куріння серед нових поколінь, так і на допомогу у відмові від нього всім тим, хто цього потребує. Доказова база використання нових підходів та нових інструментів зниження ризику з високим потенціалом для відмови від куріння постійно оновлюється і, паралельно із впровадженням заборонних або економічних заходів протидії тютюнокурінню, розширює можливості боротьби з його наслідками.[15]

 

 

 

 

 

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ:

1. American Cancer Society Position Statement on Electronic Cigarettes // https://www.cancer.org/ecigaretteposition
2. Blane DN, Mackay D, Guthrie B, Mercer SW Smoking cessation interventions for patients with coronary heart disease and comorbidities: an observational cross-sectional study in primary care // Br J Gen Pract. 2017 Feb;67(655):e118-e129. doi: 10.3399/bjgp16X688405.
3. Dautzenberg B, Adler M, Garelik D, Loubrieu JF, Mathern G, Peiffer G, Perriot J, Rouquet RM, Schmitt A, Underner M, Urban T. Practical guidelines on e-cigarettes for practitioners and others health professionals. A French 2016 expert's statement //Rev Mal Respir. 2017 Feb;34(2):155-164. doi: 10.1016/j.rmr.2017.01.001. Epub 2017 Feb 9.
4. Evidence review of e-cigarettes and heated tobacco products 2018 A report commissioned by Public Health England // https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/684963/Evidence_review_of_e-cigarettes_and_heated_tobacco_products_2018.pdf
5. FDA Tobacco Products Scientific Advisory Committee // https://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/TobaccoProductsScientificAdvisoryCommittee/UCM599236.pdf
6. Hartmann-Boyce J, Begh R,  Aveyard P.  Electronic cigarettes for smoking cessation //BMJ 2018; 360 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j5543
7. McNeill A, Brose LS, Calder R, Bauld L, Robson D. Evidence Review of e‐Cigarettes and Heated Tobacco Products: A Report Commissioned by Public Health England. London: Stationery Office; 2018. Available at: https://www.gov.uk/government/publications/e-cigarettes-and-heated-tobacco-products-evidence-review.
8. NICE Qualitystandard: Smoking: harmreduction (2015) https://www.nice.org.uk/guidance/qs92/resources/smoking-harm-reduction-pdf-2098965681349
9. NICE Public health guideline:Smoking: harm reduction (2013) https://www.nice.org.uk/guidance/ph45/resources/smoking-harm-reduction-pdf-1996359619525
10. NICE Guidance 10: Smoking cessation services in primary care, pharmacies, local authorities and workplaces, particularly for manual working groups, pregnant women and hard to reach communities (2008) - http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/PH010guidance.pdf
11. Public Health Intervention Guidance no.1: Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care and other settings (2006) - http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11375/31864/31864.pdf
12. Review: Tobacco Cessation in Primary Care: Maximizing Intervention Strategies (2003) - http://www.clinmedres.org/content/1/3/201.full.pdf
13. Schnoll RA, Goelz PM, Veluz-Wilkins A, Blazekovic S, Powers L, Leone FT, Gariti P, Wileyto EP, Hitsman B. Long-term nicotine replacement therapy: a randomized clinical trial // JAMA Intern Med. 2015 Apr;175(4):504-11. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.8313.
14. Stephens WE. Comparing the cancer potencies of emissions from vapourised nicotine products including e-cigarettes with those of tobacco smoke //https://research-repository.st-andrews.ac.uk/bitsream/handle/10023/11421/Stephens_cancer_ potency _ ms. pdf?sequence=1
15. Smoking costs $1 trillion, soon to kill 8 million a year: WHO/NCI study https://www.reuters.com/article/us-health-tobacco/smoking-costs-1-trillion-soon-to-kill-8-million-a-year-who-nci-study-idUSKBN14T2H5
16. Глобальне опитування дорослих щодо вживання тютюну (GATS). Основні висновки. Україна 2017 // https://www.kiis.com.ua/materials/pr/20170904_ GATS_2017_ES_UA_web.pdf