Статья № 100. Какому диуретику отдать предпочтение в лечении больных с артериальной гипертензией:за и против?
Бобров В.А., Давыдова И.В., Медведенко О.И. Кафедра кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л.Шупика
Ключевые слова: артериальная гипертензия, диуретики, классификация,терапия
В большинстве индустриально развитых стран отмечается уменьшение смертности от сердечно–сосудистых заболеваний и значительное повышение эффективности антигипертензионной терапии (12). Известно,что высокое артериальное давление (АД) является фактором риска многих патологических состояний и заболеваний сердечно-сосудистой системы, таких как атеросклероз, гипер-трофия левого желудочка, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, цереброваскулярные заболевания и почечная недостаточность (13). Доказано, что своевременная коррекция даже незначительно повышенного АД позволяет снизить заболеваемость и смертность от болезней системы кровообращения. Более того, благодаря доступности большого числа эффективных и безопасных антигипертензивных препаратов контролировать АГ легче, чем другие потенциально обратимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (16).
В настоящее время не вызывает сомнений необходимость длительной, по сути, пожизненной медикаментозной терапии АГ.Из всех существующих болезней сердечно-сосудистой системы артериальная гипертензия является заболеванием, наиболее «обеспеченным» с медикаментозной точки зрения и одновременно наиболее сложным с точки зрения выбора конкретного препарата для конкретного больного (2). Нокаким бы мощным ни был препарат, эффективное снижение АД возможно лишь в том случае, когда больной захочет и будет его регулярно принимать. Наряду с положительным опытом лечения и верой во врача важнейшей мотивацией к регулярной терапии АГ является безопасность лечения (минимум побочных эффектов) и доступная стоимость препарата(ов). Последний фактор для украинских пациентов часто становится первым.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики используются при лечении АГ значительно дольше, чем другие антигипертензивные препараты. В 1956 г. был синтезирован первый, эффективный при приеме внутрь тиазидный диуретик – хлортиазид. В 1957 г. был создан более мощный тиазидный диуретик – гидрохлортиазид, который быстро вытеснил хлортиазид из клинической практики. В 1959 г. появился тиазидоподобный диуретик хлорталидон, в 1974 г. – индапамид.
Тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики составляли основу антигипертензивной терапии в большинстве исследований. В этих исследованиях, включая недавно завершенное исследование ALLHAT (2003)показано, что применение тиазидоподобных диуретиков эквивалентно по эффективности ингибиторам АПФ и блокаторам кальциевых каналов в профилактике осложнений ИБС и общей смертности. Основной вывод этого исследования: низкодозовые диуретики являются препаратами выбора практически у всех больных с АГ из-за преимуществ в профилактике осложнений АГ и меньшей стоимости (30).
Тиазиды и тиазидоподобные диуретики в виде монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными препаратами высоко эффективны в снижении АД, в уменьшении частоты сердечно-сосудистых осложнений и смертности, безопасны у больных с неосложненной АГ, у пожилых с АГ (28) и у больных АГ с сопутствующим сахарным диабетом (14,31).
Недавно В. Psaty и соавт. (28) опубликовали результаты метаанализа 16 рандомизированных плацебо-контролированных исследований, в которых оценивалась антигипертензивная эффективность тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Метаанализ показал, что тиазидные диуретики значительно уменьшают вероятность возникновения мозгового инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС), а также снижают смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных гипертонической болезнью. Вероятность развития мозгового инсульта и застойной сердечной недостаточности наиболее значительно снижается при длительном применении сравнимых доз тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (не менее 50 мг гидрохлортиазида или хлорталидона в сутки). Риск развития ИБС достоверно снижается у больных гипертонической болезнью лишь при использовании низких доз тиазидных диуретиков.
В последние 2–3 года появились зарубежные (25,34) и отечественные (3) публикации, касающиеся спорных аспектов применения тиазидных диуретиков как при монотерапии, так и при комбинированной терапии артериальной гипертензии. В этой связи чрезвычайно важно для практического врача понять оптимальный алгоритм их дифференцированного применения. Но прежде всего необходимо ответить на ряд ключевых вопросов, возникших в отношении тиазидных диуретиков и тиазидсодержащих комбинаций.
Классификация диуретиков.
Следует отметить, что диуретики, которые сегодня используются при лечении АГ, не представляют собой однородную группу. Наряду с бензотиадиазинами умеренным натрий- и диуретическим действием обладают некоторые гетероциклические соединения – фталимидины (хлорталидон, клорексолон), квиназолины (квинетазон, метолазон), хлорбензамиды (индапамид, клопамид, ксипамид) и бензенесульфонамиды (мефрузид). Указанные гетероциклические соединения имеют такое же место приложения действия на уровне дистальных почечных канальцев, как и тиазидные диуретики, хотя отличаются от них по химической структуре. Поэтому их обычно называют тиазидоподобными (thiazide-like, thiazide-type) диуретиками (1).
Для длительной терапии АГ используются главным образом тиазидные и тиазидоподобные диуретики, обладающие более длительным натрийуретическим и антигипертензивным действием, чем короткодействующие петлевые диуретики типа буметанида и фуросемида (5).
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики с учетом особенностей почечных эффектов можно разделить на два поколения. Первое поколение включает производные бензотиадиазина (гидрохлортиазид, политиазид и др.) и фталимидина (хлорталидон и др.), эффективность и безопасность которых при АГ оценивали в рандомизированных контролируемых исследованиях. Второе поколение включает производные хлорбензамида (индапамид, ксипамид и др.) и квиназолинона (метолазон). Второе поколение тиазидоподобных диуретиков отличается от первого поколения тем, что они оказывают значительное натрий- и диуретическое действие при любой степени почечной недостаточности (6,9). Следовательно, по своим фармакодинамическим характеристикам индапамид, ксипамид и метолазон больше напоминают петлевые, чем типичные тиазидные диуретики.
Среди тиазидных диуретиков второго поколения в первую очередь выделяется индапамид. Индапамид обычно описывается среди тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, поскольку он вызывает натрийурез и диурез при назначении в высоких дозах. Между тем в дозах до 2,5 мг/сут, которые рекомендуются для лечения ГБ, индапамид снижает общее периферическое сосудистое сопротивление на 10—20%, т.е. действует в основном как артериальный вазодилататор. Суточный объем мочи существенно не изменяется при лечении индапамидом в дозе 2,5 мг/сут, но увеличивается на 20% при назначении препарата в дозе 5 мг/сут. Следовательно, по основному механизму действия индапамид является периферическим вазодилататором, который при назначении в высоких дозах способен оказывать диуретическое действие. Уникальный спектр фармакологических свойств индапамида позволяет отнести его к третьему поколению тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (7). Существует ретардная форма индапамида с улучшенным фармакокинетическим профилем.
Какому диуретику отдать предпочтение ?
Между тиазидными и тиазидоподобными диуретиками имеются определенные различия, некоторые из которых могут иметь существенное клиническое значение. Так, длительность натрийуретического и антигипертензивного эффектов наиболее часто используемого тиазидного диуретика гидрохлортиазида составляет 6–18 ч, в то время как длительность действия индапамида и хлорталидона обычно превышает 24 ч.
Тиазидные диуретики могут нарушать углеводный обмен, что проявляется повышением концентраций глюкозы и инсулина в сыворотке. Гипергликемия при лечении тиазидными диуретиками редко достигает клинически значимого уровня. Гиперинсули-немия, как полагают, возникает в ответ на снижение чувствительности периферических тканей к действию инсулина и может предрасполагать к развитию атеросклероза. У больных сахарным диабетом применение тиазидных диуретиков может вызвать декомпенсацию заболевания и, в очень редких случаях, в особенности у пожилых людей, спровоцировать развитие гиперосмолярной некетонемической диабетической комы (8).
До недавнего времени тиазидные диуретики не рекомендовалось применять для длительной монотерапии артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом. Это основывалось не только на наличии диабетогенных побочных реакций при использовании тиазидных диуретиков, но и на сообщениях о более высокой смертности больных сахарным диабетом, получавших диуретики по поводу артериальной гипертензии. Так, J. Warram и соавт. (34) обнаружили, что общая смертность больных сахарным диабетом в 5,1 раза выше среди тех, кто получает диуретики в связи с артериальной гипертензией. Интересно, что смертность больных сахарным диабетом, не получавших антигипертензивной терапии, была всего в 1,6 раза выше, чем больных с нормальным АД.
С учетом результатов исследования J. Warram и соавт. (34), включавшего 759 больных, 80% из которых находились на терапии инсулином, и некоторых других наблюдений считается нецелесообразным использование тиазидных диуретиков в качестве монотерапии артериальной гипертензии у больных инсулинзависимым сахарным диабетом .
Скорость клубочковой фильтрации не изменяется или снижается при лечении тиазидными и тиазидоподобными диуретиками, в связи с чем эти диуретики (за исключением индапамида) не рекомендуется использовать в качестве монотерапии у больных с артериальной гипертензией и умеренно нарушенной функцией почек (скорость клубочковой фильтрации от 50 до 80 мл/мин).
Наиболее часто при использовании тиазидных диуретиков наблюдаются метаболические (биохимические) побочные реакции: гипокалиемия, гипомагниемия и гиперурикемия. Чрезмерной потерей ионов калия и магния при лечении высокими дозами тиазидных диуретиков объясняют другие известные побочные явления – возникновение желудочковых аритмий и нарушения углеводного обмена (7). Появление или учащение желудочковой экстрасистолии при лечении высокими дозами тиазидных диуретиков (без одновременного назначения калийсберегающих диуретиков или солей калия) наблюдалось в ряде контролированных исследований (11). Предполагают, что повышенная частота случаев внезапной смерти больных гипертонической болезнью с гипертрофией левого желудочка (по ЭКГ-критериям) связана с желудочковыми аритмиями, причиной которых является гипокалиемия, вызванная тиазидными или тиазидоподобными диуретиками.
Не следует забывать и о том, что при длительном использовании тиазидных диуретиков отмечают достоверное увеличение уровня холестерина, глюкозы и снижение уровня калия в крови. Это четко продемонстрировано в исследовании ALLHAT, в котором оценивали эффект постоянного приема препаратов в течение примерно 4 лет (30). Учитывая, что среди украинской популяции пациентов с артериальной гипертензией число больных с гиперхолестеринемией достигает приблизительно 80%, по–видимому, имеет смысл у больных с высоким метаболическим риском выбирать для терапии метаболически более нейтральный диуретик – индапамид, особенно в форме замедленного высвобождения – индапамид–ретард. Известно, что при назначении тиазидных диуретиков степень увеличения уровня глюкозы в крови существенным образом связана с выраженностью гипокалиемии, а ретардная форма индапамида, которая содержит малую дозу препарата, гипокалиемию вызывает реже, чем обычно высвобождающаяся форма или гипотиазид (17).
При лечении тиазидными и тиазидоподобными диуретиками увеличивается содержание триглицеридов (на 10–20%) и общего холестерина (на 5–10%) в крови (17). Нарушения липидного состава крови более выражены при использовании средних или высоких доз тиазидных диуретиков (более 25 мг гидрохлортиазида в сутки).
Тиазидные диуретики могут вызывать импотенцию. Частота импотенции значительно возрастает при длительном применении средних или высоких доз препаратов (более 25 мг гидрохлортиазида или хлорталидона в сутки).
При лечении индапамидом менее выражены атерогенные сдвиги в липидном составе крови и реже встречаются нарушения половой функции у мужчин..
Описаны случаи развития панкреатита, внутрипеченочного холестаза, васкулита, пневмонита, интерстициального нефрита, лейкопении и тромбоцитопении на фоне лечения тиазидными диуретиками.
Итак, почему не тиазидные диуретики?
В данный момент в мировой медицинской общественности идет живая дискуссия по поводу места диуретиков в лечении АГ. Причиной этой дискуссии стала не однозначность выводов некоторых исследований и их влияния на клиническую практику. В частности, множество вопросов касается обоснованности такого широкого применения гидрохлортиазида.
Одним из отражений этой дискуссии стал доклад известного американского эксперта DrFranzMesserli(NewYork), который прозвучал в Милане во время ESHконгресса (7-11 июня, 2009) и был посвящен гидрохлортиазиду.
Моменты, на которых остановился спикер:
1. Во всех исследованиях, в которых были получены значимые результаты с гидрохлортиазидом, его доза была 50 мг, в то время как в клинической практике максимальная доза 25 мг из-за выраженных побочных эффектов.
2. Для гидрохлортиазида нет данных по влиянию на прогноз. Исследования, в которых было доказано влияние диуретиков на прогноз, были проведены с другими препаратами (SHEPи ALLHAT- с хлорталидоном, PROGRESS- с индапамидом)
3. При 24часовом мониторировании гидрохлортиазид снижает САД только на 7,5 мм.рт.ст. и ДАД на 4,6 мм.рт.ст. Кроме того, препарат не контролирует давление в самые опасные ночные и предутренние часы.
4. Нет данных по уменьшению гидрохлортиазидом сердечных событий и инсультов
В дискуссии принял участие Dr. JohnChalmers,который согласился с выводами Dr.Messerli, но отметил, что важно дифференцировать диуретики между собой, т.к. у нас есть признанные доказательства преимуществ индапамида и хлорталидона.
В настоящее время для длительной терапии рекомендуется использовать лишь низкие дозы тиазидных диуретиков. В низких дозах диуретики не вызывают существенных нарушений углеводного и липидного обмена. Уровни мочевой кислоты достоверно повышаются при лечении диуретиками, однако подагра развивается редко и почти исключительно у мужчин (18).
Какой диуретик выбрать?
Тиазидоподобный диуретик с вазодилатирующими свойствами индапамид обладает некоторыми преимуществами перед гидрохлортиазидом и хлорталидоном. Уникальный спектр фармакологических свойств индапамида позволяет отнести его к третьему поколению тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (7,9,18).
Индапамид отличается от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков тем, что наряду с диуретическим эффектом он оказывает прямое сосудорасширяющее действие на системные и почечные артерии. Периферическая вазодилятация, которая проявляется у Индапамида в большей степени, чем натрийуретический эффект, отличает его от всех остальных тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (10). Индапамид усиливает защитную функцию эндотелия, предупреждает агрегацию тромбоцитов, снижает чувствительность сосудистой стенки к прессорным аминам и влияет на продукцию сосудорасширяющих простагландинов, т. е. обеспечивает вазопротекцию. Сосудорасширяющее действие индапамида объясняют тем, что он является слабым антагонистом кальция.
При такой же, как у других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, антигипертензивной эффективности индапамид не оказывает существенного влияния на липидный состав крови и углеводный обмен. Индапамид не снижает толерантность к глюкозе у больных АГ, в том числе страдающих сахарным диабетом, чем выгодно отличается от традиционных диуретиков, которые примерно в 30% случаях вызывают нарушение толерантности к глюкозе (18).
По способности вызывать регрессию гипертрофии левого желудочка индапамид не уступает ингибиторам АПФ и АК. Высокая антигипертензивная активность препарата сочетается с безопасностью лечения, электролитные изменения на фоне приема индапамида, в том числе длительного, несущественны, так как диуретический эффект препарата является субклиническим. При длительном применении у больных с умеренной гипертензией и нарушением функции почек индапамид увеличивал скорость клубочковой фильтрации, тогда как гидрохлортиазид уменьшал ее (20).
Индапамид - первый диуретик, специально предназначенный для лечения АГ с учетом ассоциирующихся с ней факторов риска (15,19). Среди тиазидных и тиазидоподобных диуретиков индапамид является препаратом выбора для лечения артериальной гипертензии у больных с атерогенной дислипидемией, сахарным диабетом и умеренной почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации более 50 мл/мин).
В дозах, используемых при АГ (0,625-2,5 мг/сут.) индапамид действует, прежде всего, как артериальный вазодилататор. При его применении в дозе 2,5 мг/сут. суточный объем мочи почти не изменяется. Антигипертензивное действие индапамида выражено больше, чем у других представителей этой группы. В дозе 2,5 мг/сут. он снижает систолическое АД в среднем на 9-33 мм рт.ст., а диастолическое – на 3-23 мм рт.ст (6).
Высокая эффективность и метаболическая (11) безопасность применения индапамида не вызывают вообще никакого сомнения (в том числе и у проблемных пациентов с АГ и сахарным диабетом 2 типа, метаболическим синдромом и у лиц очень пожилого возраста) после опубликования результатов исследований NESTOR, PROGRESS, ADVANCE, HYVET и МИНОТАВР. Не исключено, что это отличие от тиазидных диуретиков связано не только с большей метаболической нейтральностью индапамида, но и с наличием у него плейотропных эффектов. В крупном рандомизированном исследовании PATS (PoststrokeAntihypertensiveTreatmentStudy,1998), включавшем 5665 больных с инсультом или преходящим нарушением мозгового кровообращения в анамнезе, в сравнении с плацебо, изучали эффект индапамида (2,5 мг/сут) на риск развития повторного инсульта (26). Наблюдение за больными продолжалось в среднем 3 года. В группе больных, леченных индапамидом, уровни АД были на 5/2 мм рт. ст. ниже, чем в контрольной группе, что сопровождалось снижением риска развития повторного инсульта на 29%. Это указывает на предотвращение 29 случаев инсульта за 3 года на 1000 леченных больных. Польза от антигипертензивной терапии была одинаковой у больных с АГ и с нормальным уровнем АД. Результаты исследования PATS послужили основанием для внесения в рекомендации еще одного показания применения диуретиков- вторичная профилактика инсультов.
Можно думать, что диуретик (индапамид) сыграл ключевую роль в значительном снижении риска повторного инсульта, которое наблюдалось в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании PROGRESS (2001). Результаты исследования PROGRESS (27) обычно трактуют как доказательство церебропротективной эффективности ингибитора АПФ периндоприла. Однако при назначении периндоприла в качестве монотерапии не отмечалось ни снижения АД, ни риска развития повторного инсульта (снижение АД, в среднем, на 6/2 мм рт. ст. и частоты инсульта – на 5%). Но когда к периндоприлу добавляли диуретик индапамид, комбинация периндоприла и индапамида вызывала значительное снижение как АД (в среднем, на 12/5 (от 30 до 54%)), так и риска развития повторного нарушения мозгового кровообращения (на 43%).
Известно, что наличие гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) увеличивает риск развития всех осложнений АГ в несколько раз, но особенно ХСН (в 4–10 раз, по данным Фрамингемского исследования). Среди этиологических факторов развития ХСН АГ занимает второе место, уступая лишь острому инфаркту миокарда, но, если учесть, что популяционная частота АГ в несколько раз выше популяционной частоты инфаркта миокарда, то АГ становится основной причиной развития ХСН. При этом 70% больных с АГ, у которых развилась ХСН, имели ГЛЖ (21).
Проявлением органопротективных возможностей тиазидоподобного диуретика является возможность вызывать регресс гипертрофии миокарда левого желудочка. Так, по результатам исследования LIVE(LeftVentricularHypertrophy: IndapamideversusEnalapril), у больных мягкой и умеренной АГ с верифицированной при ЭхоКГ гипертрофией левого желудочка при сопоставимом снижении АД установлено более выраженное уменьшение гипертрофии на фоне лечения Индапамидом SRпо сравнению с эналаприлом. Способность препарата влиять на ГЛЖ является важным преимуществом, поскольку ГЛЖ является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений (15).
Другой независимый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений- микроальбуминурия (МАУ),являющаяся ранним маркером нарушения функции почек (33). Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейского общества по гипертензии, наличие МАУ свидетельствует о поражении органов-мишеней (32).
В рандомизированном сравнительном исследовании NESTOR (Natrilix SR vs Enalapri lStudy in Type2 Diabetic Hypertensives with microalbuminuria) впервые показана способность тиазидоподобного диуретика Индапамида существенно (на 35%) уменьшать МАУ(21) у больных АГ с СД 2-го типа. По антипротеинурическому эффекту Индапамид не уступал представителю эталонного нефропротективного класса иАПФ эналаприлу.
Остается большой проблемой лечение пожилых больных с АГ, особенно с изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ). Поэтому особый интерес вызвали данные рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования X-cellent. В исследовании сравнивались антигипертензивная эффективность и переносимость Индапамида SR, амлодипина и кандесартана у больных АГ, в том числе с ИСАГ (19). Снижение систолического АД в общей группе и у больных ИСАГ на фоне терапии исследуемыми препаратами было сопоставимо.Однако, в группе лечения Индапамидом SRпо сравнению с амлодипином и кандесартаном наблюдалось более выраженное снижение пульсового АД, вследствие меньшего влияния на уровень диастолического АД. А известно, что для людей пожилого возраста увеличение пульсового АД в настоящее время рассматривается как мощный предиктор смертности.
В рекомендациях ESH/ESC2007 г.отмечалось отсутствие данных по влиянию антигипертензивной терапии на риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов старше 80 лет. Поэтому с особым нетерпением ждали окончания исследования HYVET(HypertensionintheVeryElderlyTrial). Полученные результаты превзошли все ожидания. Так, было показано,что на фоне приема Индапамида SR(1,5мг) с присоединением периндоприла (2-4мг) наблюдалось 30%-ное снижение риска развития фатального и нефатального инсульта, 21%-ное снижение риска смерти от всех причин, 23%-ное снижение риска смерти от сердечно-сосудистых причин и 64%-ное снижение риска развития сердечной недостаточности. Таким образом, снижение повышенного АД у лиц старше 80 лет приводит к значительному снижению общей смертности, частоты фатального инсульта и сердечной недостаточности, улучшению прогноза больных. На основании результатов исследования HYVET, которые вошли в новые Рекомендации ESH/ESC(2009г.), была подтверждена необходимость снижения повышенного АД у больных старше 80 лет с помощью Индапамида замедленного высвобождения в монотерапии или в комбинации с периндоприлом (Нолипрел).
Тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики особенно показаны для лечения артериальной гипертензии у больных ХСН или сахарным диабетом, а также у больных, перенесших ИМ или мозговой инсульт.
Кальцийсберегающее действие тиазидных и тиазидоподобных диуретиков делает их антигипертензивными препаратами первого ряда у больных с выраженным остеопорозом (пожилые люди или женщины в менопаузе) и нефролитиазом (мочекаменной болезнью) (22,24).
Диуретики усиливают эффективность антигипертензивных препаратов, относящихся к четырем другим основным классам, возможно, за исключением антагонистов кальция дигидропиридинового ряда. Наиболее рациональными являются комбинации диуретиков с ингибиторами АПФ и блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторов. В комбинации с ингибиторами АПФ и блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторов тиазидные диуретики способны контролировать АД у 70–80% больных с мягкой и умеренной формами ГБ (4).
Препараты, содержащие индапамид, могут иметь дополнительные преимущества, т.к. индапамид имеет более выраженные органопротективные свойства (уменьшает степень гипертрофии левого желудочка, степень микроальбуминурии, жесткость сосудов, улучшает эндотелиальную функцию и соотношение толщины сосудистой стенки к его просвету) по сравнению с гидрохлортиазидом, входящим в состав других комбинированных форм (5,23,29).
Сейчас, как никогда, ясно и обоснованно то, что лечение АГ должно проводиться на основании соотношения стоимость–эффективность. Эффективность основных классов антигипертензивных препаратов приблизительно одинакова, на первый план выходят стоимость и удобство лечения, так как это основные факторы, обеспечивающие длительную приверженность больных к лечению, а значит, и результативность лечения.
В рекомендациях ВОЗ (1999) по лечению АГ сказано, что в странах с переходной экономикой наиболее оправданным, с точки зрения соотношения эффективность–стоимость, является лечение, включающее препараты с более низкой стоимостью (например, брендовые диуретики и/или β-блокаторы, генерики ингибиторов АПФ, БРА и антагонистов кальция). В исследовании SHEP (2000) также отмечено, что при лечении АГ самое низкое соотношение стоимость–эффективность при использовании диуретиков, далее следуют β-блокаторы, затем ингибиторы АПФ. Самым высоким это соотношение оказалось для блокаторов кальциевых каналов.
К сожалению, частота использования диуретических препаратов и в моно–, и в комбинированной терапии как в нашей стране, так и в ряде других очень низка: по данным разных исследований не превышает 5–30% (исследования РОСА, ПОЛОНЕЗ, ПИФАГОР, КЛИПП–АККОРД и др.). В то же время при проведении мета–анализа (по 42 исследованиям и практически 200 тыс. больным) получены данные, о том, что диуретики превосходят по степени снижения риска развития сердечно–сосудистых событий все другие группы антигипертензивных препаратов, по степени снижения риска инсульта – иАПФ, риска развития сердечной недостаточности – a–адреноблокаторы, антагонисты кальция и иАПФ. Особенно важно более широкое использование диуретиков при лечении пожилых пациентов, так как именно у этой категории больных получены основные данные о положительном влиянии антигипертензивной терапии и на сердечно–сосудистую заболеваемость, и на смертность (исследования EWPHE, STOP, MRC, SHEP, Syst–Eur).
Очень важным фактором при выборе адекватной эффективнойтерапии АГ является повышение квалификации врача. На XII Европейской конференции по АГ (Прага, 2002) было подтверждено значение образовательной программы в улучшении качества лечения больных АГ. Так, после его проведения частота использования ингибиторов АПФ не изменилась, составляя 64,7%, диуретиков — увеличилась с 40 до 59,6% (причем Арифона Ретарда с 28,5 до 48,9%, а гидрохлортиазида уменьшилось с 43,2 до 36,3%, прием фуросемида значительно сократился - с 25,7 до 9,1%).
Вусловиях страны с переходной экономикой больные могут использовать оригинальные препараты-бренды, как правило, более качественные за счет соблюдения фирмой-разработчиком технологии изготовления и надлежащего контроля за качеством. Примером может служить представленный выше единственный брендовый тиазидоподобный диуретик на рынке Украины — Арифон Ретард. Таким образом, в условиях Украины лечение Арифоном Ретард для пациентов с АГ является клинически обоснованным и экономически выгодны
Почему мы говорим о брендах? Потому, что понятие «бренд» зачастую становится синонимом безопасности в условиях страны с переходной экономикой, где требования к регистрации препаратов и контроль за их качеством не находятся на должном уровне. В такой ситуации больные могут использовать оригинальные препараты-бренды, как правило, более качественные за счет соблюдения фирмой-разработчиком технологии изготовления и надлежащего контроля за качеством. Примером может служить представленный выше единственный брендовый тиазидоподобный диуретик на рынке Украины — Арифон Ретард. По антигипертензивному эффекту он сопоставим с амлодипином 5 мг в сутки (J.P. Emeriau, 2001) и эналаприлом 20 мг в сутки (P. Gosse, 2003). Лечение Арифоном Ретард пациенты переносят лучше, чем амлодипином, и при этом он не влияет на метаболизм глюкозы и липидов. Таким образом, в условиях Украины лечение Арифоном Ретард для пациентов с АГ является клинически обоснованным и экономически выгодным.
Литература
1. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии. – М.: Изд-во «Бионика», 2002.
2. Бобров В.А., Давыдова И.В. Диуретики:классификация,фармакодинамика и фармакокинетика,тактика применения. К., «Медкнига»,2007,100 с.
3. Карпов ЮА. Комбинированная терапия артериальной гипертонии:какая комбинация лучше? РМЖ. 2004; 4: 53-58.
4. Компаниец О.Г. Рациональные и нерациональные комбинации лекарственных средств у пациентов при лечении сердечно-сосудистой и неврологической патологий. Труды І Национального конгресса «Кардионеврология», Москва, 2008.
5. Преображенский Д.В., Сидоренков Б.А., Маренич А.В., Шатунова И.М. Диуретики в лечении артериальной гипертензии. Consilium Provisorum 2002; 1; 30-34.
6. Преображенский Д. В.,. Сидоренко Б. А, Шатунова И. М., и др. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики как краеугольный камень современной антигипертензивной терапии. Российский кард.журнал.2004, №4.
7. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Фармакотерапия гипертонической болезни.часть 2.Диуретики как антигипертензивные препараты. РМЖ, 2005, №9.
8. Рекомендации 2007 года по лечению артериальнойгипертонии. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2008;(1–2):2–76.
9. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Часть вторая. Диуретики и В-адреноблокаторы. М., 2000.
10. AmbrosioniE. Low-doseantihypertensivetherapywith1,5mgSRIndapamide: resultsofrandomizeddouble-blindcontrolledstudies//J.Hypertens.-1998.-19.-1677-84.
11. AmesRP. A comparison of blood lipid and blood pressure responses during the treatment of systemic hypertension with indapamide and with thiazides// Am J Cardiol. 1996; 77: 12B–6B.
12. Bots ML, Grobbee DE. Cardiovascular diseases in the Netherlands over the past 25 years – prevalence, incidence, and morbidity and mortality. Neth J Cardiol 1991; 4: 141–145.
13.Burt VL, Whelton P, Roccella EJ et al. Prevalence of Hypertension in the US Adult Population. Results From the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–1991. Hypertension 1995; 25: 305–313.
14. Dahlof B. , Lindholm L. N. , Hansson L. Et al. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet, 1991, 338: 1281-1285.
15. GosseF.,SheridanD.,ZannadF.etal. RegressionofleftventricularhypertrophyinhypertensivepatientstreatedwithindapamideSR1,5mgversusenalapril20 mg: theLIVEstudy// J.Hypertens.-2000.-18(10).-1465-1475.
16. Hunink MG, Goldman L, Tosteson AN et al. The recent decline in mortality from coronary heart disease, 1980–1990. The effect of secular trends in risk factors and treatment. JAMA 1997; 277: 535–542.
17. Johnston CJ. The place of diuretics in the treatment of hypertension in 1993: Can we do better? Clin and Exper Hypertension 1993; 15 (6):1239–55.
18. Kaplan N.M. Diuretics: Cornerstone of antihypertensive therapy // Amer. J. Cardiol., 1996; 77: 3B-5B.
19. London G., Schmiede R., Calvo C.//Ibid.-2004.-22(Suppl.22).-S.384-S.113.
20. Madkour H., Yadallah M.M., Riveline B. et al. Ludapamide is superior to thiazide in the preservation of renal function in patients with renal insufficiency and systemic hypertension. Amer J Cardiol 1996, 77 (6):23–25.
21. Marre M., Puig J., Kokot F. et al.// J.Hypertens.-2004.-18.-1613-22.
22. Materson BJ, Reda IM., Cushman WC. et al. Single-drug therapy for hypertension in men. // N. Engl. J. Ved 1993:328:914-921.
23. Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC. et al. Department of Veterans Affairs single-clung therapy of hypertension study. Amer J Hypertens 1995;8 (2):189–92.
24. NeatonJD, YrimmRH, Jr, PrineasRJetal. Treatmentofmildhypertensionstudy. JAMA 1993;270 (6):713–24.
25. Opie Z.H. Drugs for the heart 4 th ed. – Philadelphia, 1995.
26. PATS Collaborating Group Med.J.(Engl.).- 1995.-108(9).-710-7.
27. PROGRESS Management Committee. PROGRESS: Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study: status in March 1997. J Hum Hypertens 1998; 12: 627-9.
28. Psaty B., Smith N.L., Siscovick D.S. et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents. An systematic review and meta-analysis // JAMA, 1997; 277: 739-745.
29. The ADVANCE Collaborative Group.Ef Action in Diabetes and VAscular disease — Preterax and DiamicroN MR Controlled Evaluation (ADVANCE),
30. The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT collaborative research group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: The Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2000; 283: 1967–75.
31. The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT collaborative research group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium-channel blocker vs diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981–97.
32. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiolody. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105–1187.
33. Valmadrid C., Klein R.,Moss S. et al.//Arch.Intern.Med.-2000.-160.-1093-100.
34. Warram JH, Zaffel ZMB, Valsania P. et al. Excess mortality associated with diuretic therapy in diabetes mellitus. Arch Intern Med 1991;151 (7):1350–6.