А.А.Ханюков

ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» (кафедра госпитальной терапии №2, заведующий кафедрой – академик НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Г.В.Дзяк)

Резюме. В работе изучалась эффективность и безопасность комбинированной антигипертензивной терапии в комплексном лечении пациентов с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких. Продемонстрировано, что применение рамиприла в комбинации с амлодипином в комплексном лечении больных с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезни легких способствует нормализации систолического и диастолического артериального давления, достоверному уменьшению давления в легочной артерии, приводит к увеличению ОФВ₁, улучшению качества жизни пациентов.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, лечение, рамиприл, амлодипин.

Согласно данным украинских эпидемиологических исследований распространенность артериальной гипертензии (АГ) в нашей стране составляет более 30%. По данным 2012 года, в городской популяции антигипертензивную терапию получают не более 38% пациентов с АГ, которые знают о наличии заболевания, а целевых цифр артериального давления (< 140/90 мм рт ст) достигают только 14%; в сельской местности эффективное лечение АГ отмечается не более чем в 10% случаев. У большинства украинских пациентов с АГ выявляются факторы кардиоваскулярного риска: 61% больных имеют 3 и более факторов риска – именно у них отмечается наибольший относительный риск общей смерти. Повышенную массу тела имеют 83% больных АГ, дислипидемию – 67%, малоподвижный образ жизни – 48%, ишемической болезнью сердца (ИБС) страдает 63% пациентов с АГ; хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) выявляется у более, чем 20% больных АГ; каждый четвертый пациент с АГ курит, более 80% - употребляют алкоголь [4, 8].

Принимая во внимание, что большинство пациентов на Украине обращаются к врачу уже с высокими цифрами АД (> 160/100 мм рт ст) и часто имеют множественные факторы риска и/или сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), следует отдавать предпочтение комбинированной антигипертензивной терапии у большинства больных.

По мнению экспертов ВОЗ, ХОБЛ – одна из ведущих причин инвалидизации взрослого населения. В структуре смертности ХОБЛ занимает 4-е место в мире в возрастной группе старше 45 лет и представляет собой единственную болезнь, при которой этот статистический показатель продолжает увеличиваться [6].

Для ХОБЛ, как и для ССЗ определены одни и те же факторы риска: курение, избыточная масса тела, нездоровое питание и низкая физическая активность. Патологические изменения структуры сердца и сосудов у больных ХОБЛ формируются уже на ранних этапах заболевания, что может приводить к ускоренному прогрессированию коронарной и сердечной недостаточности, раннему развитию фатальных кардиореспираторных осложнений [5, 7].

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) сначала возникает при обострении ХОБЛ, но через 3 – 5 лет формируется гиперкинетический тип гемодинамики. Прогрессирование ХОБЛ с развитием постоянной гипоксемии приводит к тому, что отдельные показатели функции внешнего дыхания становятся независимыми факторами поражения сердечно-сосудистой системы. Отрицательная динамика объема форсированного выдоха 1 (ОФВ1) имеет обратную связь с увеличением скорости пульсовой волны, что характерно для прогрессирования эндотелиальной дисфункции и развития атеросклеротического поражения сосудов. Показано, что быстрое снижение ОФВ1 способствует повышению риска развития фатальных аритмий в 3 -5 раз [1].

Сочетание патологии в кардиореспираторной системе проявляется синдромом взаимного ухудшения течения заболеваний, трудностями диагностики и, самое главное, проблемами терапии [3, 9].

Следует учитывать, что к выбору препаратов для лечения пациентов с АГ и сопутствующей ХОБЛ необходимо относиться взвешенно, поскольку некоторые антигипертензивные средства первой линии нежелательно использовать у больных, страдающих ХОБЛ. Так, у этой категории пациентов особой осторожности требует применение бета-адреноблокаторов (даже селективных) вследствие повышения риска развития побочных эффектов, в частности бронхоспазма, и, соответственно возможности ухудшения клинического течения ХОБЛ. Использование диуретиков также ограничено у больных с ХОБЛ. Диуретики непосредственно не влияют на бронхиальные мышцы и проходимость бронхов, однако вызывают сухость слизистой оболочки бронхов и ухудшают реологические свойства крови [3].

Таким образом, можно сформулировать критерии выбора препарата для лечения пациентов с АГ и сопутствующей ХОБЛ: выраженный антигипертензивный эффект; отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость, бронхореактивность, антагонистических механизмов взаимодействия с бронхолитиками; возможность снижения давления в легочной артерии; экономическая доступность для широких слоев населения [9].

В последние годы ингибиторы АПФ с успехом используются в лечении пациентов с АГ и ХОБЛ, так как к их основным фармакологическим эффектам относят уменьшение образования ангиотензина II, синтеза альдостерона, снижение активности симпатоадреналовой системы. Однако наиболее частым побочным эффектом применения ингибиторов АПФ является сухой кашель, частота возникновения которого по литературным данным колеблется от 0,7 до 34%, что ограничивает возможности назначения этого класса препаратов для лечения больных ХОБЛ. Рамиприл выгодно отличается от других ингибиторов АПФ минимальным риском развития сухого кашля (до 3%) [11]. Рамиприл представляет собой длительно действующий (24 часа и более) ингибитор АПФ, не содержит сульфгидрильной группы, обладает двумя основными путями выведения. После приема внутрь он быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (50 – 60%), причем прием пищи не влияет на полноту всасывания. В результате метаболизма препарата в печени образуется рамиприлат, активность которого в отношении ингибирования АПФ почти в 6 раз превышает активность рамиприла. Применение рамиприла у пациентов с АГ эффективно снижает АД без компенсаторного увеличения числа сердечных сокращений, значительно уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов. Антигипертензивное действие начинается через 1 – 2 часа после применения препарата, достигая максимального значения через 3 – 9 часов, сохраняется в течение 24 часов. Помимо снижения АД, рамиприл способствует улучшению функции эндотелия, предотвращает сердечно-сосудистое ремоделирование. Известно, что рамиприл способен предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ, ишемической болезнью сердца, перенесенным инфарктом миокарда.

Антагонисты кальция также являются препаратами выбора для лечения больных с АГ и ХОБЛ. Их применение оправдано для коррекции нарушений в малом круге кровообращения при ХОБЛ, они обладают вазодилятирующими свойствами и могут положительно влиять на такие звенья бронхиальной обструкции, как бронхоспазм, гиперсекреция слизи и воспалительный отек слизистой оболочки бронхов [10].

Цель исследования – изучить эффективность и безопасность комбинированной антигипертензивной терапии с использованием ингибитора АПФ рамиприла и антагониста кальция амлодипина в комплексном лечении пациентов с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких.

Материал и методы.

Обследовано 46 больных с артериальной гипертензией второй степени и обострением ХОБЛ второй и третьей стадии (10 женщин и 36 мужчин, средний возраст – 52,1 + 4,8 года). 20 пациентов страдали ХОБЛ второй стадии, 26 больных – ХОБЛ третьей стадии. В исследование не включались пациенты с бронхиальной астмой, острым бронхитом, пневмонией, сахарным диабетом, острым коронарным синдромом, хронической почечной недостаточностью, системными заболеваниями соединительной ткани, врожденными и приобретенными пороками сердца, заболеваниями крови, выраженной сердечной недостаточностью.

Включенные в исследование больные принимали общепринятую базисную терапию при обострении ХОБЛ: антибактериальные препараты и муколитики в течение первых 10 дней, бронхолитическую ингаляционную терапию на протяжении 3 месяцев и комбинированную антигипертензивную терапию – рамиприлом (Рамизес, ПАО Фармак, Украина) и амлодипином. Суточную дозу антигипертензивных препаратов титровали начиная с 2,5 мг рамиприла и амлодипина, при необходимости ее доводили до 5 – 10 мг соответственно. Период наблюдения составил 3 месяца.

Влияние ХОБЛ на качество жизни (КЖ) оценивали с помощью САТ – теста [2]. Больной отвечал на вопросы, которые отражали следующие аспекты: кашель, продукцию мокроты, стеснение в грудной клетке, одышку при подъеме по лестнице, ограничение активности в домашних условиях, уверенность в себе при нахождении вне дома, качество сна и энергичность/утомляемость. Каждый ответ оценивался по 5-бальной шкале. Результаты теста интерпретировались по следующей схеме: 0 – 10 баллов – «незначительное влияние» ХОБЛ на КЖ пациента, 11 – 20 баллов – «умеренное» влияние», 21 – 30 баллов – «сильное влияние», 31- 40 баллов – «чрезмерно сильное влияние».

Всем пациентам определяли уровень офисного систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД). Ультразвуковое исследование сердца проводилось с помощью аппарата «Philips En Visor». Среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) рассчитывали по формуле, предложенной A. Kitabatake с соавторами (1983). Спирографическое исследование выполнялось на аппарате «Microlab Spiro»: определяли бронхиальную обструкцию по показателю ОФВ1 в процентах к должному. Инструментальные методы исследования проводили до лечения и через 3 месяца терапии. Статистическая обработка материала проведена методом вариационной статистики с применением критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение.

На фоне комплексного медикаментозного лечения пациентов с АГ и ХОБЛ наблюдались нормализация офисного САД и ДАД (рис. 1, рис. 2), достоверное уменьшение СрДЛА (рис. 3, рис. 4).

Рис. 1. Динамика офисного АД у пациентов с АГ и ХОБЛ второй стадии (мм рт ст).

^* статистически достоверная разница между показателями до и через 3 месяца лечения (р < 0,01)

Рис. 2. Динамика офисного АД у пациентов с АГ и ХОБЛ третьей стадии (мм рт ст).

^* статистически достоверная разница между показателями до и через 3 месяца лечения (р < 0,01)

Рис. 3. Динамика среднего давления в легочной артерии у пациентов с АГ и ХОБЛ второй стадии (мм рт ст).

^* статистически достоверная разница между показателями до и через 3 месяца лечения (р < 0,01)

Рис. 4. Динамика среднего давления в легочной артерии у пациентов с АГ и ХОБЛ третьей стадии (мм рт ст).

^* статистически достоверная разница между показателями до и через 3 месяца лечения (р < 0,01)

Показатель ОФВ1 у пациентов с АГ и ХОБЛ второй стадии до лечения составлял 57,44 + 3,01% от должного, у больных АГ и ХОБЛ третьей стадии – 35,21 + 2,13% от должного. Через 3 месяца терапии ОФВ1 достоверно возрос у пациентов с АГ и ХОБЛ второй и третьей стадии до 75,65 + 4,25% (р < 0,01) и 48,32 + 2,87% (р < 0,01) соответственно.

При определении влияния ХОБЛ второй и третьей стадии у пациентов с АГ на КЖ больных с помощью САТ-теста было продемонстрировано достоверное улучшение всех показателей, характеризующих КЖ (таблица 1, таблица 2). Установлено, что ХОБЛ второй и третьей стадии у пациентов с АГ «значительно» влияла на КЖ, а через 3 месяца лечения влияние оценивалось как «умеренное» с прогрессирующей позитивной динамикой. Так, в конце периода наблюдения у больных с ХОБЛ второй стадии и АГ суммарный показатель теста улучшился на 42,54%, пациентов с ХОБЛ третьей стадии и АГ – на 38,11%. Выявлена очевидная положительная динамика на выраженность кашля как у больных с ХОБЛ второй стадии и АГ (- 52,88%), так и у пациентов с ХОБЛ третьей стадии и АГ (- 40,49%). Со слов пациентов, они не отмечали усиления кашля за весь период лечения.

Таблица 1.

Оценка динамики САТ – теста у пациентов с ХОБЛ второй стадии и АГ (в баллах)

^* статистически достоверная разница между показателями до и через 3 месяца лечения (р < 0,01)

Таблица 2.

Оценка динамики САТ – теста у пациентов с ХОБЛ третьей стадии и АГ (в баллах)

^* статистически достоверная разница между показателями до и через 3 месяца лечения (р < 0,01)

Выводы.

1.                         Комбинированная антигипертензивная терапия (рамиприл + амлодипин) на фоне комплексного базисного лечения ХОБЛ способствуют как нормализации систолического и диастолического артериального давления, так и достоверному уменьшению давления в легочной артерии у пациентов с АГ и ХОБЛ;

2.                         Комплексное лечение больных с АГ и ХОБЛ приводит к достоверному улучшению качества жизни этой категории пациентов;

3.                         Применение рамиприла (Рамизеса, ПАО Фармак, Украина) не вызывает усиления кашля у больных с АГ и ХОБЛ, что обосновывает возможность более частого использования этого препарата в комплексной терапии пациентов с АГ и ХОБЛ.

Ефективність та безпечність комбінованої антигіпертензивної терапії в комплексному лікуванні пацієнтів з артеріальною гіпертензією та хронічною обструктивною хворобою легень

О.О.Ханюков

ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» (кафедра госпітальної терапії № 2; завідувач кафедри – академік НАМН України, доктор медичних наук, професор Г.В. Дзяк)

Резюме. В роботі вивчалась ефективність та безпечність комбінованої антигіпертензивної терапії в комплексному лікуванні пацієнтів з артеріальною гіпертензією та хронічною обструктивною хворобою легень. Продемонстровано, що застосування раміприлу в комбінації з амлодипіном в комплексному лікуванні хворих з артеріальною гіпертензією та хронічною обструктивною хворобою легень сприяє нормалізації систолічного та діастолічного артеріального тиску, вірогідному зменшенню тиску в легеневій артерії, призводе до збільшення ОФВ₁, поліпшення якості життя хворих.

Ключові слова: артеріальна гіпертензія, хронічна обструктивна хвороба легень, лікування, раміприл, амлодипін.

The efficiency and safety of combine antihypertensive therapy in complex medicamental treatment of patients with arterial hypertension and chronic obstructive pulmonary disease

O.O. Khanyukov

Dniepropetrovsk State Medical Academy

Summary.The aim of our study was to estimate the efficiency and safety of combine antihypertensive therapy in complex medicamental treatment of patients with arterial hypertension and chronic obstructive pulmonary disease. It was shown, that ramipril usage in combination with amlodipine in complex medicamental treatment of patients with arterial hypertension and chronic obstructive pulmonary disease provides decreasing of systolic and diastolic blood pressure, pulmonary artery pressure, significant increasing of FEV1, improves quality of life.

Key words: arterial hypertension, chronic obstructive pulmonary disease, treatment, ramipril, amlodipine.

Литература

1. Авдеев С.Н. ХОБЛ и сердечно-сосудистые заболевания: механизмы ассоциации / С.Н. Авдеев, Г.Е. Баймаканова // Пульмонология. – 2008. - № 1. – С. 5 – 12.

2. Белевский А.С. Новый тест для оценки течения ХОБЛ: САТ – тест / А.С. Белевский // Пульмонология и аллергология. – 2010. - № 1. – С. 37 – 39.

3. Дворецкий Л.И. Пожилой больной хронической обструктивной болезнью легких и ассоциированная сердечно-сосудистая патология / Л.И. Дворецкий, Е.В. Сергеева // Справочник поликлинического врача. – 2006. – № 9. – С. 27 – 35.

4. Задионченко В.С. Артериальная гипертония у больных хроническими обструктивними болезнями легких: клинико-функциональные особенности, выбор терапии / В. С. Задионченко, Т. В. Адашева, И. В. Погонченкова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2004. – № 3. – С. 33 – 42.

5. Задионченко В. С. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных хроническими обструктивными болезнями легких / В. С. Задионченко, Т. В. Адашева, Е. В. Шилова // Рус. мед. журн. – 2003. – № 11 (9). – С. 535 – 538.

6. Лещенко И. В. Хроническая обструктивная болезнь легких / И. В. Лещенко, С. И. Овчаренко // Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2013. – С. 250 – 302.

7. Маслоед Т. Н. Динамика САТ-теста при комплексной гипотензивной терапии у пациентов хронической обструктивной болезнью легких коморбидной с гипертонической болезнью / Т. Н. Маслоед // Вісник проблем біології і медицини. – 2013. – Вип. 3, Том 2 (103). – С. 194 – 197.

8. Тоуб Ш. Эффективный контроль артеріального давления: как достичь успеха ? / Ш. Тоуб, И. М. Горбась, Ю. Н. Сиренко // Здоров'я України. – 2013. - № 1 (26). – С. 16 – 17.

9. Яковлева О.А. Особенности фармакотерапии коморбидной патологии «легкие – сердце» в гериатрической практике / О.А. Яковлева, Н.В. Коновалова, И.А. Дорошкевич // Вісник фармакології та фармації. – 2008. – № 7 – 8. – С. 24 – 30.

10. Cazzola M. The pharmacologic treatment of uncomplicated hypertension in patients with airway dysfunction / M. Cazzola, D. Noshese, G. Amato, M. G. Matera // Chest. – 2002. – № 121(1). – P. 230 – 241.

11. Kaplon N.M. The CARE study: a postmarketing evalution of ramipril in 11.100 patients / N.M. Kaplon // Clin. Ther. – 1996. – № 18. – P. 658 – 670.

Сведения об авторе.

Ханюков Алексей Александрович – кандидат медицинских наук, кафедра госпитальной терапии №2 ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины».

Адрес для переписки:

Ханюков Алексей Александрович

49027, г. Днепропетровск, пл. Октябрьская, 2.

тел.: 050-320-82-61, факс: (0562) 31-99-13, e-mail: alex1313@dsma.dp.ua